牟小東

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 江蘇 常州213161

32例藥物性肝損害的臨床分析

牟小東

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 江蘇 常州213161

目的:通過對32例藥物性肝損害患者的臨床診療進(jìn)行分析，提高對該病的認(rèn)識。方法:回顧性調(diào)查我院2011～2014年收治的符合藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，對該病常見致病藥物、臨床癥狀及治療預(yù)后等進(jìn)行分析。結(jié)果:藥物性肝損害患者，女性及年老者居多，臨床表現(xiàn)主要為乏力、納差、惡心、黃疸，上腹不適等，但無特異性，致肝損傷藥物主要為中藥、抗生素、化療藥物。結(jié)論:藥物性肝損害患者數(shù)量不斷增多，其診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)不一，致病藥物繁多，因此需要加強(qiáng)重視，不斷提高對該病的預(yù)防工作。

藥物性肝損害;診斷;臨床分析;防治

肝臟是人體內(nèi)藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的主要器官，口服藥物由胃腸吸收后即進(jìn)入肝臟，肝臟內(nèi)的藥物濃度較其他器官更高，濫用藥物必定增加肝臟負(fù)擔(dān)。此外，藥物中有毒成份，各藥物間相互作用可能產(chǎn)生致敏甚至致癌物質(zhì)，致使肝細(xì)胞再受損、脂肪變性或纖維化。在應(yīng)用治療劑量的藥物時(shí)，由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷，表現(xiàn)為任何類型的急性或慢性肝臟疾病，即為藥物性肝損害(drug－induced liver injury)，也稱藥物性肝炎。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來越多的新藥廣泛應(yīng)用于臨床，藥物性肝損害的患者數(shù)量不斷增多。為進(jìn)一步認(rèn)識藥物性肝損害，我們回顧性調(diào)查了我院2011～2014年收治的藥物性肝損害的患者共計(jì)32例。

1.資料與方法

1.1 病例來源

2011年2月－2014年2月收住我院脾胃病科確診為藥物性肝損害32例，男13例(40.6%)，女19例(59.4%)，最大72歲，最小24歲，小于30歲4例(12.5%)，30～40歲6例(18.8%)，40～50歲7例(21.9%)，50～60歲5例(15.6%)，大于60歲10例(31.2%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用我國常用診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)基本沿用1978年日本標(biāo)準(zhǔn)，它對于亞洲人群診斷符合率高，且應(yīng)用簡便，可操作性強(qiáng)［1］，具體如下:(1)用藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害(睪酮類、腎上腺皮質(zhì)激素等除外);(2)初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏征象;(3)末梢血嗜酸性粒細(xì)胞超過6%; (4)有肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)淤膽的病理改變和臨床表現(xiàn);(5)藥物淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)或巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽性;(6)病毒性肝炎血清標(biāo)志物均為陰性;(7)有藥源性肝損害史，再次應(yīng)用相同的藥物可誘發(fā)。凡具備上述第(1)條再加上(2)～(7)條中任何兩條即可診斷為藥源性肝損害。本研究中32例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床分型參照醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會(huì)(CIOMS)的分型標(biāo)準(zhǔn)，具體如下:肝損害定義為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)＞2正常上限(ULN)，或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TB)均升高，且其中至少1項(xiàng)＞2ULN。肝損害傷分為3型:肝細(xì)胞損傷型:僅ALT＞2×ULN或R(ALT/ALP)≥5;膽汁淤積型:僅ALP＞2×ULN或R≤2;混合型定義為ALT＞2×ULN，且ALP升高，且2＜R＜5。

1.3 臨床療效

①治愈:臨床癥狀、體征完全消失或明顯改善，TB、ALT、GGT、ALP等肝功能指標(biāo)降至正常范圍;②好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能相關(guān)指標(biāo)較治療前下降50%以上;③未愈:癥狀體征無改善，肝功能指標(biāo)改善不明顯或病情加重;④死亡。

2.結(jié)果

2.1導(dǎo)致藥物性肝損害的常見藥物構(gòu)成比(見表1)

2.2 藥物性肝損害的主要臨床表現(xiàn)

32例藥物性肝損害患者的臨床表現(xiàn)主要為:乏力20例(62.5%)，納差15例(46.9%)，惡心8例(25%)，黃疸9例(28.1%)，上腹不適7例(21.9%)，發(fā)熱 4例(12.5%)，皮膚瘙癢 4例(12.5%)，皮疹 3例(9.4%)，12例患者(40.6%)同時(shí)具有上述兩種癥狀，6例(18.8%)具有上述三種癥狀，8例(25%)患者無任何自覺表現(xiàn)。

2.3 藥物性肝損害的臨床分型

32例藥物性肝損害患者中，肝細(xì)胞損傷型16例(50%)，膽汁淤積型10例(31.3%);混合型6例(18.7%)。

2.4 治療及愈后

32例藥物性肝損害患者確診后，立即停用相關(guān)藥物。因病情不能停藥者，予以調(diào)整劑量。囑患者多臥床休息，配合高蛋白飲食，同時(shí)予護(hù)肝、退黃等治療，使用的藥物有還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇片、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、茵梔黃顆粒、維生素C等。住院天數(shù)7－31天不等。經(jīng)治療后4例治愈(12.5%)，24例好轉(zhuǎn)(75%)，4例無效(12.5%)，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，無死亡病例。

3.討論

藥物雖能發(fā)揮療效治療疾病，但其不良反應(yīng)也威脅著人們健康。近些年，隨著藥物種類的不斷增加，藥物性肝損害的發(fā)生率也相應(yīng)增加。據(jù)報(bào)道，能夠引起肝損害的藥物至少有500～1000種［2］。其臨床癥狀多樣，且部分患者除肝功能異常外可無任何癥狀，給診斷和治療造成了極大困難。因此，重視藥物性肝損害，深入研究其診斷及預(yù)防，探討其病因及發(fā)病機(jī)制，對于減少甚至杜絕藥物性肝損害有重大意義。

本研究結(jié)果顯示中藥、抗生素、化療藥物是引起肝損害的主要藥物，中藥比例最高，其原因如下:(1)祖國大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，其在我國醫(yī)療事業(yè)中占比越來越高，許多老百姓存在中藥無副作用或者較西藥副作用小的誤區(qū)，其實(shí)很多中藥都有肝腎毒性，有些中藥配伍后也會(huì)產(chǎn)生毒性。(2)臨床上中成藥大范圍使用，近幾年臨床報(bào)道了數(shù)起輸注中成藥注射液后產(chǎn)生嚴(yán)重副反應(yīng)甚至死亡的病例，這足以讓醫(yī)藥工作者警醒。(3)本院為三級中醫(yī)醫(yī)院，中草藥、中成藥及膏方的使用頻度更高，使用范圍更廣。作為中醫(yī)院的臨床醫(yī)師，我們應(yīng)積極進(jìn)行健康教育，改變老百姓中藥無副反應(yīng)的傳統(tǒng)觀念，在使用中藥及中成藥時(shí)也要監(jiān)測肝功能指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示藥物性肝損傷患者中女性較男性多見，這可能是女性對于藥物的敏感性高于男性，求醫(yī)心切，或者由于男性肝腎微粒體內(nèi)藥酶活性略高于女性所致［3］。中老年較青年多見，可能與中老年人肝代償功能下降、基礎(chǔ)疾病多及服藥增多或長期服藥有關(guān)［4］。因此婦女及年老者在用藥時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥期間必須定期檢測肝功能指標(biāo)。

藥物性肝病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，容易造成誤診和漏診。目前對藥物性肝病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用Maria評分進(jìn)行疾病的診斷，但盧璐等［5］認(rèn)為Maria評分表雖然簡單易行，但對長潛伏期藥物反應(yīng)、膽汁淤積型肝損傷，合并乙肝等肝臟基礎(chǔ)疾病以及停藥后演變?yōu)槁哉呋蛩劳霾±脑u價(jià)尚嫌不足，因此對于我國這樣一個(gè)肝炎大國該評分并不合適。

綜上，為了不斷提高藥物性肝損害的防治水平，我們應(yīng)從以下方面著手:(1)加強(qiáng)健康教育宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識，掌握用藥指征，做到合理用藥，不濫用藥物。(2)完善中草藥及中成藥的監(jiān)管制度，深入開展中藥的藥理及毒性方面的研究，讓中醫(yī)藥更好的服務(wù)大眾。(3)臨床治療中，對長期服藥患者，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)藥物性肝損害，一旦發(fā)現(xiàn)立即干預(yù)。(4)對診斷尚不明確的肝功能異常的患者，應(yīng)盡可能行肝穿刺檢查明確診斷。(5)建立藥物性肝疾病的報(bào)告制度，組建數(shù)據(jù)庫，以便匯總和分析，再依據(jù)數(shù)據(jù)庫，逐步建立起適合我國國情的藥物性肝損害診斷體系。

［1］范文瀚，李成忠，萬謨彬，梁雪松.三種診斷標(biāo)準(zhǔn)對藥物性肝損害診斷的比較與分析.肝臟2012.17(1):17－20

［2］胡志明.128例藥物性肝病分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(4): 20－21

［3］祁亞賓，邱玲，姜紅麗，張睿，胡玉琳.藥物性肝損傷394例臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床肝膽病雜志，30(5):438－441

［4］許維國，韓濤，李瑩，劉華，趙曉華，趙秋瑩.藥物性肝損傷臨床特點(diǎn)分析［J］.武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，23(2):118－120

［5］盧璐，石虹，張順財(cái).90例藥物性肝病的臨床特征分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué).2010，17(4):510－512

R975

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1009－6019(2014)11－0021－02

牟小東，1978.12，男，江蘇武進(jìn)，本科，主治醫(yī)師，研究方向:消化科