程 馨，吳梓瑛 (廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510800)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠63例臨床分析

程 馨，吳梓瑛 (廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510800)

目的：探討剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷及治療方法。方法：回顧性分析收治的符合子宮瘢痕妊娠診斷標準的63例患者的臨床資料。結果：63例CSP患者中有59例在治療前經(jīng)陰道彩超檢查確診，占93.7%;63例患者均行清宮術治療，UAE后行清宮術、UAE+MTX后清宮術、單純清宮術三種方法在停經(jīng)時間、手術時間、出血量以及術后hCG下降情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);所有患者均月經(jīng)復潮，平均(32.2±9.8)d，無再次CSP發(fā)生。結論：彩超在CSP早期診斷方面具有重要作用，UAE后行清宮術、UAE+MTX后清宮術均具有較好的療效。

剖宮產(chǎn)術;子宮瘢痕妊娠;術后并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)常見于剖宮產(chǎn)術后遠期。如果處理不當或不及時，會造成子宮破裂或難以控制的出血，可能導致子宮切除甚至危及生命。目前，臨床上還沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，探索早期診斷以及規(guī)范化的治療方法已顯得越來越重要。本研究回顧性分析了我院2010年9月～2013年9月收治的63例子宮瘢痕妊娠患者的資料，旨在探討子宮瘢痕妊娠的診斷以及治療方法，為臨床規(guī)范治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2010年9月～2013年9月收治的符合子宮瘢痕妊娠診斷標準的患者63例，年齡24～43歲，平均(32.2±5.1)歲;既往妊娠次數(shù)2～10次，平均(4.4±1.3)次;流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均(1.4±1.2)次;經(jīng)產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.1±0.3)次;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.0±0.3)次。所有患者在治療前后均查血人絨毛膜促性腺激素(hCG)，術后1～2 d內復查。

1.2 研究方法：CSP診斷標準：陰道彩超顯示妊娠囊在子宮下段前壁且與膀胱之間的厚度≤5 mm或者子宮下段肌層有缺損以及肌壁連續(xù)性中斷;手術過程中發(fā)現(xiàn)并確診CSP;清宮術后病理檢查證實CSP。根據(jù)患者的實際情況，結合陰道彩超檢查結果以及血hCG水平確定治療方法，分別采取子宮動脈栓塞術(UAE)后行清宮術、子宮動脈栓塞術(UAE)+甲氨蝶呤(MTX)治療后行清宮術、單純清宮術。

1.3 觀察指標：評價陰道彩超在CSP中的診斷價值以及UAE和MTX在臨床上的治療作用。觀察患者治療后的不良反應以及恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。設定檢驗標準為0.05，當P＜0.05時，表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1檢查結果：63例CSP患者中有59例在治療前經(jīng)陰道彩超檢查確診，占93.7%，3例彩超懷疑葡萄胎行清宮術因大出血子宮全切術中確診，1例彩超檢查后又行MRI確診。超聲提示孕囊或不均質回聲團位于子宮下段峽部肌壁間的有17例;向宮腔內生長的有36例;向漿膜面生長并突向膀胱的有10例。

2.2 患者治療情況：63例患者均行清宮術治療，其中UAE后行清宮術有30例;UAE+MTX治療后行清宮術的有24例;行單純清宮術的有9例。三種治療方法在停經(jīng)時間、手術時間、出血量以及術后hCG下降情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.3 不良反應及隨訪情況：UAE治療的患者中有3例出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱和腹痛，予以對癥處理后好轉。MTX治療的患者中有1例出現(xiàn)肝功能異常，保肝治療后好轉。63例患者隨訪3～20個月，平均(12.3±4.2)個月，除子宮全切患者外，所有患者均月經(jīng)復潮，平均(32.2±9.8)d，無再次CSP發(fā)生。

表1 CSP患者不同方法治療后情況比較(±s)

表1 CSP患者不同方法治療后情況比較(±s)

注：三組之間兩兩比較，P＞0.05

類別 例數(shù) 停經(jīng)時間(d) 手術時間(min) 出血量≥100 ml(例) 術后hCG下降(%)UAE后行清宮術30 63.1±15.2 22.4±14.9 1 0.86±0.15 UAE+MTX治療后行清宮術 24 65.9±16.2 23.5±15.5 2 0.88±0.11單純清宮術66.2±13.7 25.2±13.8 1 0.84±0.16 9

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，CSP的發(fā)生率也逐年升高［1］。CSP具有極高的危害性，如果早期漏診、誤診，很可能在人工流產(chǎn)時引起大出血，導致子宮切除，使患者喪失生育能力，甚至威脅生命。

陰道彩超檢查在CSP的診斷中起到重要作用［2－3］。本組研究中，63例CSP患者中有59例在治療前經(jīng)陰道彩超檢查確診，占93.7%，3例彩超懷疑葡萄胎行清宮術因大出血子宮全切術中確診，1例彩超檢查后又行MRI確診。CSP患者彩超主要表現(xiàn)為孕囊或不均質團塊周圍有流速增高、血流RI降低的血流。然而，不同患者有不同的表現(xiàn)，同一患者不同孕周表現(xiàn)也不盡相同。對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，在進行彩超檢查時，要重點灌注子宮下段前壁。如果發(fā)現(xiàn)瘢痕部位有橢圓形囊狀回聲或混合性低回聲團塊時，應高度懷疑CSP。條件允許的情況下，可行MRI復查。

目前，臨床上尚沒有CSP的治療規(guī)范，臨床工作中往往參考以為妊娠的原則進行處理。在搶救患者生命的同時，盡可能的保護患者的生育功能。本組研究中，63例患者均行清宮術治療，其中UAE后行清宮術有30例;UAE+MTX治療后行清宮術的有24例;行單純清宮術的有9例。三種治療方法在停經(jīng)時間、手術時間、出血量以及術后hCG下降情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，UAE和MTX均取得了較好的療效。應用UAE和(或)MTX后，妊娠組織因缺血、缺氧迅速壞死，利于手術清除［4－6］。在應用UAE及MTX治療的同時要注意其不良反應，及時對癥處理。

綜上所述，具有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時，應高度警惕CSP。陰道彩超是早期診斷CSP的有效手段，合理應用UAE和MTX是CSP的重要輔助手段。

［1］張寧寧，楊 清.早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析［J］. 中國醫(yī)科大學學報，2011，40(5)：458.

［2］黃卓敏，古 衍，江曼茹，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇［J］.中國計劃生育學雜志，2012，20(5)：335.

［3］亓玉淑.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠29例診治體會［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(15)：59.

［4］夏 風，楊文忠.子宮動脈化療栓塞術在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療中的作用［J］. 放射學實踐，2009，24(12)：1356.

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The Analysis of 63 cases of cesarean scar pregnancy

CHENG Xin，WU Zi－ying(Department of Gynecology and Obstetrics，the People's Hospital of Huadu District，Guangzhou，Guangdong510800，China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsRetrospective analyzed the clinical data of 63 patients who were diagnosed with uterine scar pregnancy.Results59 of 63 patients were diagnosed by transvaginal ultrasound;63 patients underwent curettage treatment including UAE underwent curettage，UAE + MTX after curettage and curettage alone.there was no significant difference at the time of menopause，surgical time，blood loss and postoperative decline in hCG(P＞0.05);All patients were menstruation after(32.2 ± 9.8)d，no CSP happened again.ConclusionsUltrasound in the CSP has an important role in early diagnosis，UAE underwent curettage，UAE+MTX after curettage have a satisfactory effect.

Cesarean section;Cesarean scar pregnancy;Postoperative complications

2013－09－22 編校：李曉飛］