隋明亮，朱團(tuán)結(jié)，吳長江，黃超發(fā) (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215028)

7.5%高滲鹽水對重癥中暑的療效觀察

隋明亮，朱團(tuán)結(jié)，吳長江，黃超發(fā) (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215028)

目的：觀察7.5%高滲鹽水對重癥中暑患者的臨床療效。方法：將確診為重癥中暑的病例隨機(jī)分為小劑量7.5%高滲鹽水治療組(14例)和對照組(14例)，觀察兩組患者治療前后的血小板計(jì)數(shù)、D－二聚體、凝血功能、白細(xì)胞介素－6、昏迷時間、機(jī)械通氣時間及死亡例數(shù)的變化。結(jié)果：在治療第3天，治療組氧合指數(shù)改善(P＜0.05)。治療后第5天，治療組血小板計(jì)數(shù)較對照組明顯上升(P＜0.05)。治療組昏迷時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)。兩組患者的凝血指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：7.5%高滲鹽水可以改善重癥中暑患者的氧合指數(shù)和血小板指標(biāo)，縮短患者昏迷及ICU住院時間。

7.5%高滲鹽水;重癥中暑;凝血功能異常;血漿滲透壓

中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多，散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾?。?］。2003年歐洲熱浪襲擊期間，僅法國熱損傷相關(guān)死亡人數(shù)約為14 810人，已引起廣泛關(guān)注與反思。重癥中暑后并發(fā)MODS后死亡率較高，即便得到及時治療，病死率亦高達(dá)10% ～50%［1］。目前對重癥中暑缺乏有效的治療方法。今年夏季，我國華東地區(qū)遇到了百年不遇的高溫天氣，重癥中暑病例迅速增加。筆者在普通治療基礎(chǔ)上，早期給予7.5%高滲鹽水輸注治療重癥中暑14例，臨床效果優(yōu)于對照組。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年6月～2013年8月在九龍醫(yī)院ICU共收治重癥中暑患者28例，均為熱射病患者。重癥中暑的熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。記錄患者的性別、年齡、入院前昏迷時間，入院時核心體溫(肛溫)、入院后動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心肌酶譜、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、D－二聚體、白細(xì)胞介素－6(interleukin－6，IL－6)等。同時對所有患者給予動態(tài)急性生理與慢性健康狀況APACHEⅡ評分。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法將患者分為治療組與對照組。治療組14例，其中男13例，女1例，年齡27～60歲，平均(45.7±25.48)歲;對照組14例，其中男12例，女2例，年齡31～77歲，平均(49.1±12.2)歲。評價兩組患者昏迷時間、機(jī)械通氣時間、血小板恢復(fù)時間、多器官衰竭情況，ICU住院時間及死亡例數(shù)。

1.2 治療措施：兩組患者入住ICU后，均第一時間給予冰毯、冰帽物理降溫，機(jī)械通氣，抗感染，激素應(yīng)用，營養(yǎng)神經(jīng)，護(hù)胃，營養(yǎng)心肌，保肝，小劑量低分子肝素抗凝，補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療。血小板明顯減少者輸注血小板。在此基礎(chǔ)上治療組在入科30 min內(nèi)加用7.5%高滲鹽水200 ml靜脈滴注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來表示。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化：治療前兩組從年齡、入院前昏迷時間，基礎(chǔ)疾病數(shù)，肛溫，血壓，心率，血鈉，血乳酸，白細(xì)胞介素－6，氧和指數(shù)及APACHE II評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2?；颊哐“?、APTT、PT指標(biāo)在入院后第1、2天繼續(xù)惡化，隨治療時間延長，兩組指標(biāo)均逐漸改善，D－二聚體在兩組均逐漸下降，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組第5天血小板指標(biāo)改善明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組在入院后IL－6指標(biāo)逐漸下降，氧合指數(shù)改善。入院后第5天兩組IL－6比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，氧合指數(shù)第3天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

兩組治療結(jié)果的比較：治療組患者的昏迷時間，ICU住院天數(shù)明顯短于對照組(P＜0.05)，同時治療組發(fā)生消化道出血及MODS的例數(shù)、死亡率也低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 治療組與對照組一般資料及臨床癥狀比較(±s)

表1 治療組與對照組一般資料及臨床癥狀比較(±s)

注：與對照組比較，P＞0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) 年齡(歲)入院前昏迷時間(h) 基礎(chǔ)疾病例數(shù) 肛溫(℃)心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)治療組 14 45.7±9.5 2.6±2.3 2 40.8±0.7 129±23.3 111.8±19.2 69.1±15.5對照組 14 49.1±12.2 2.5±1.1 3 40.7±0.9 127±18.7 115.3±25.1 67.9±15.9

表2 治療組與對照組一般資料及臨床癥狀比較(±s)

表2 治療組與對照組一般資料及臨床癥狀比較(±s)

注：與對照組比較，P＞0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) 血乳酸(mmol/L) 血鈉(mmol/L) 血滲透壓(mosm/L) IL－6(ng/L) 氧合指數(shù)(mm Hg)APACHEⅡ評分(分)治療組 14 3.4±1.88 129.2±1.6 272.9±6.4 195.8±111.1209.7±50.2 21.1±3.5對照組 14 3.1±1.83 128.0±3.5 274.2±6.6 191.1±96.8 214.5±60.3 20.9±2.9

表3 兩組患者治療前和治療后(第1、2、3、5天)血小板、凝血指標(biāo)、IL－6及氧和指數(shù)結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者治療前和治療后(第1、2、3、5天)血小板、凝血指標(biāo)、IL－6及氧和指數(shù)結(jié)果比較(±s)

注：與對照組比較，①P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 血小板×109 D－二聚體(μg/ml) APTT(s) PT(s) IL－6(ng/L) 氧合指數(shù)(mm Hg)治療組 治療前 117.5±55.2 5.7±1.8 42.0±4.7 21.2±2.7 195.8±111.1 209.7±50.2 1 79.4±44.4 5.2±1.7 44.2±4.1 22.3±1.9 221.8±88.6 251.5±71.2 2 64.9±36.6 4.0±1.3 44.0±4.8 19.4±1.8 142.3±91.5 279.0±81.5 3 76.5±37.1 3.2±0.9 37.4±2.9 18.8±1.5 108.3±72.5 338.6±95.6①5 108.4±62.6① 2.9±0.8 32.4±4.1 18.9±1.0 78.5±81.4① 362.2±88.7①對照組 治療前 109.8±44.3 5.4±1.8 41.4±1.8 23.2±3.2 191.1±96.8 214.5±60.3 1 61.8±51.1 4.9±2.0 42.3±3.2 24.3±3.1 233.5±78.6 241.6±83.6 2 56.3±40.3 4.2±1.5 42.8±4.3 21.5±1.9 181.3±80.5 252.5±91.5 3 66.6±29.2 3.4±1.0 38.0±5.3 19.8±1.7 129.8±92.6 278.0±84.2①5 84.9±41.0① 3.0±0.8 33.3±4.2 19.7±2.3 96.5±88.6① 292.6±79.8①

表4 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

表4 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 昏迷時間(h)機(jī)械通氣例數(shù)(例)機(jī)械通氣時間(d)MODS例數(shù)(例)消化道出血例數(shù)(例)肺部感染例數(shù)(例)ICU內(nèi)住院時間(d)死亡例數(shù)(例)治療組 47.14±36.91① 14 2.89±1.84 7 3 3 3.71±2.67①2對照組 77.50±35.38 14 4.33±2.81 8 5 3 6.25±2.83①4

3 討論

重癥中暑患者的休克主要是低血容量性休克，如未及時糾正，可引起全身各臟器的供血不足，細(xì)胞能量代謝障礙，細(xì)胞膜、線粒體和溶酶體等發(fā)生一系列變化，導(dǎo)致各臟器功能不全。體液丟失亦致低鈉血癥、低滲透壓、血液濃縮、血栓形成。對重癥中暑盡早補(bǔ)液，糾正血液低滲透壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，積極給予支持療法，保護(hù)重要臟器，能明顯提高患者的搶救成功率［2］。楊麗文等［3］研究發(fā)現(xiàn)，重癥中暑其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與血清鈉濃度及血漿滲透壓水平的高低以及其值降低的速度有關(guān)，并是死亡的獨(dú)立因素。低鈉血癥48 h內(nèi)仍難以糾正者預(yù)后較差［4］。血清鈉＜125 mmol/L時，細(xì)胞外的水分就開始向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)驚厥、抽搐和昏迷。血漿滲透壓＜280 mOsm/L為低滲血癥，體內(nèi)大量水分進(jìn)入組織間質(zhì)，引起組織水腫，尤其是腦組織。嚴(yán)重時可引起腦疝，導(dǎo)致患者猝死［5］。高滲鹽水可有效治療顱內(nèi)高壓，提高血液滲透壓，可作為一線降顱內(nèi)壓藥物［6］。Kuo等［7］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生熱射病時應(yīng)用高滲生理鹽水能夠明顯減輕熱射病癥狀，延長生存時間。Halkin等［8］研究證實(shí)，在3 h內(nèi)將中暑患者核心體溫降到38℃，患者出現(xiàn)凝血異常及器官衰竭的概率相對于對照組要小得多。高熱能引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，尤其小腦Purkinje細(xì)胞對高熱非常敏感。本研究中，兩組患者入院時均進(jìn)行了頭顱CT檢查，90%患者提示腦水腫。故對于中度以上昏迷的更注重腦復(fù)蘇，在2h內(nèi)將中暑患者核心體溫降到36～37℃，以起到降低顱內(nèi)壓，降低腦氧耗，腦保護(hù)的作用。同時治療組早期給予7.5%高滲鹽水靜滴。結(jié)果治療組昏迷時間明顯短于對照組。

重癥中暑昏迷患者，除肺血管內(nèi)皮損傷，失控的全身炎性反應(yīng)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)引起呼吸衰竭外，也可為呼吸中樞的損害，故呼吸功能支持應(yīng)盡早進(jìn)行。機(jī)械通氣后可以防治誤吸，保護(hù)肺功能，糾正中暑組織缺氧。通過吸氧調(diào)控PCO2和pH值，恢復(fù)腦脊液H+濃度，減輕腦血管擴(kuò)張和腦細(xì)胞水腫，同時保護(hù)其他重要臟器［9］。高滲鹽水具有抗炎性反應(yīng)因子作用，徐新建等［10］在大鼠的胰腺炎試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)高滲鹽水能使血清TNF－α、IL－6水平顯著降低，減輕肺組織損傷。本研究中，兩組患者均早期進(jìn)行了機(jī)械通氣治療，高滲鹽水組氧合指標(biāo)明顯改善。同時，筆者發(fā)現(xiàn)治療組IL－6水平下降速度更快，也提示高滲鹽水可能有降低炎性介質(zhì)作用。

重癥中暑患者，肝靜脈血液溫度可達(dá)41.7℃以上，肝臟受損傷明顯，在發(fā)病2～3 d后幾乎都會發(fā)生不同程度的肝細(xì)胞壞死。患者的肌酸肌酶的水平與病情的變化明顯相關(guān)［11］。研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水可明顯增強(qiáng)缺血/再灌注后肝臟HO－1的mRNA及蛋白表達(dá)，降低血清ALT、TNF－α水平及肝組織MPO活性和ET－1含量，肝臟微循環(huán)明顯改善，對肝臟缺血/再灌注損傷產(chǎn)生保護(hù)作用［12］。本研究兩組患者肝功能損害高峰均在入院后第1～3天，治療組肝功能恢復(fù)較對照組更快，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

由于直接熱損傷，腎前性容量不足，腎灌注不足，橫紋肌溶解，彌散性血管內(nèi)溶血和肌紅蛋白的機(jī)械阻塞作用，重癥中暑常發(fā)生急性腎衰竭(ARF)。葛海龍等［13］對犬心衰的動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水能夠增加心衰犬腎臟血流量，改善其降低的腎灌注，并改善部分心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)和血流動力學(xué)狀況。本研究80%患者出現(xiàn)肌酐升高，兩組經(jīng)補(bǔ)液治療后尿量及肌酐水平明顯改善，考慮腎功能衰竭主要為腎前性容量不足引起，治療組腎功能恢復(fù)更快。

重癥患者的DIC發(fā)生率非常高，其機(jī)制可能是超高熱直接激活凝血和纖溶系統(tǒng)，表現(xiàn)為患者凝血酶－抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物、纖維蛋白單體和D－二聚體明顯升高，纖溶酶原明顯下降。患者凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間明顯延長和血小板計(jì)數(shù)顯著下降，而血漿Ⅶ因子、組織纖溶酶原激活物和纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯增加［14］。高振平等［15］研究發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙在中暑發(fā)病后最早出現(xiàn)并對患者的預(yù)后起決定性作用，繼發(fā)的其他臟器功能損害也與凝血功能異常有密切的聯(lián)系?；颊哐“逵?jì)數(shù)減少程度與危重癥程度成正相關(guān)［16］。本研究也發(fā)現(xiàn)，重癥中暑患者降溫前凝血指標(biāo)和D－二聚體就已明顯升高，血小板下降，峰值在入院后第2～3天，也提示存在抗凝活性增強(qiáng)，纖溶活性相對降低。

直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少，容易發(fā)生消化道黏膜潰瘍和出血。熊晶等［17］研究發(fā)現(xiàn)，肝素鈉和小劑量高滲鹽水可以改善復(fù)蘇后兔小腸微循環(huán)灌注障礙，降低血漿內(nèi)毒素濃度，并不增加出血的發(fā)生率。在治療組中，早期給予7.5%高滲鹽水迅速擴(kuò)容，同時給予低分子肝素皮下注射，改善了器官及胃腸組織缺氧及微循環(huán)，預(yù)防了DIC的發(fā)生，與對照組相比，未增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

對于重癥中暑且無嚴(yán)重心功能衰竭的患者，筆者推薦早期常規(guī)使用小劑量7.5%高滲鹽水，可以快速恢復(fù)血容量、改變血液滲透壓，改善重要器官組織灌注，減少體內(nèi)炎性介質(zhì)，改善凝血功能，減少M(fèi)ODS的發(fā)生。

本次研究有以下不足：①樣本例數(shù)偏少，且多為中壯年職業(yè)中暑患者;②治療組與對照組各有2例患者在入院后第2、3天血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，均輸注了一個單位治療量的血小板，可能會影響血小板統(tǒng)計(jì)分析;③抗凝劑應(yīng)用劑量及療程因病情無法統(tǒng)一，可能影響凝血功能檢測。

綜上所述，在重癥中暑患者中早期常規(guī)使用小劑量7.5%高滲生理鹽水效果明顯，臨床應(yīng)用安全，是一種有前景的治療手段?；颊叩幕杳浴C(jī)械通氣及ICU住院時間縮短，降低死亡率。由于樣本量較小，可進(jìn)一步做大樣本的長期臨床研究證實(shí)。

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Curative effect observation of 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke

SUI Ming－liang ZHU Tuan－jie WU Chang－jiang，et al(Critical care medicine，Suzhou Kowloon hospital，Shanghai jiaotong university school of medicine，Suzhou215028，China)

ObjectiveTo evaluate clinical curative effect of 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke.MethodsA total of 28 cases of patients with severe heatstroke were randomly assigned to the treatment group(14 patients)and the control group(14 patients).On the basis of conventional therapy，the treatment group was given the therapy of 7.5%hypertonic saline.The control group was only treated with conventional therapy.A contrastive analysis of the therapeutic effect between two groups patients of platelet count，D － dimer，coagulation function，interleukin 6，APACHE Ⅱ score，coma time，mechanical ventilation time and death cases before and after treatment.ResultsOn the third day of treatment，the oxygenation index was significantly improved(P＜ 0.05).On the fifth day，the platelet count of treatment group was significantly increased than control group(P＜0.05).Treatment group coma time and ICU hospital stays was significantly shortened(P＜0.05).Two groups of patients'blood coagulation indexes and complications were no statistical differences(P＞0.05).ConclusionsThe 7.5%hypertonic saline in the treatment of severe heatstroke can improve the patient's oxygenation index and the number of platelets，Shorten the patient's coma time and ICU hospital stays.

7.5%hypertonic saline;severe heatstroke;Coagulation disorders;Plasma osmotic pressure

2013－10－28 編校：陳偉/鄭英善］