喬金鳳

(保定市第二中心醫(yī)院 河北保定 072750)

正確評價陰道微生態(tài)對陰道炎治療的重要意義

喬金鳳

(保定市第二中心醫(yī)院 河北保定 072750)

目的:女性陰道的微生態(tài)環(huán)境受多種因素影響，導致微生態(tài)失衡，進而導致婦科感染性疾病。正確評價陰道微生態(tài)，對婦科臨床醫(yī)生治療婦科感染性疾病有重要指導意義。

陰道微生態(tài)，乳桿菌，陰道微生態(tài)評價體系，陰道炎，微生態(tài)療法。

一、陰道微生態(tài)概念:

女性陰道是獨特、動態(tài)變化的微生態(tài)體系。由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生物菌群、局部免疫系統(tǒng)及機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成。陰道內(nèi)正常微生物菌群是陰道微生態(tài)研究的核心內(nèi)容。在女性一生中，陰道菌群受各種內(nèi)源性及外源性因素的影響而不斷發(fā)生改變。

正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)存在多種微生物。目前陰道分泌物中已分離到29種之多的微生物?，F(xiàn)已確定定植于正常陰道內(nèi)的微生物群主要由細菌組成，包括革蘭陽性需氧菌，如乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌;革蘭陰性需氧菌有大腸桿菌、加德納菌。厭氧菌包括梭狀芽孢桿菌、消化鏈球菌、類桿菌及梭形桿菌等。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌的比例為5:1，二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。此外，陰道內(nèi)還有一些病原體，如支原體及假絲酵母菌等。并隨著年齡、妊娠等的變化，發(fā)生不同微生物種群的相繼演替過程。

正常情況下，乳桿菌是陰道優(yōu)勢菌，它在健康女性的陰道排出物標本中分離率高達50%－80%。乳桿菌為革蘭陽性大桿菌，無芽孢，細長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個、成雙或鏈狀，無動力，微需氧或兼性厭氧，但在厭氧環(huán)境下生長更好，最適生長溫度為35℃－38℃，每克陰道分泌物含有107－108CFU乳桿菌。目前研究表明健康女性陰道內(nèi)可分離出20多種乳桿菌。主要產(chǎn)H2O2的均為卷曲乳桿菌、格式乳桿菌、詹氏乳桿菌和嗜酸乳桿菌。

陰道內(nèi)正常存在的乳桿菌對維持陰道正常菌群起著關(guān)鍵的作用。陰道鱗狀上皮細胞內(nèi)的糖原經(jīng)乳桿菌的作用。分解成乳酸。使陰道的局部形成弱酸性環(huán)境(pH＜=4.5)，可以抑制其他寄生菌的過度生長。此外，乳桿菌通過替代、競爭排斥機制阻止致病微生物粘附于陰道上皮細胞;同時分泌過氧化氫、細菌素、類細菌素和生物表面活性劑等抑制致病微生物的生長，從而維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡。

二、陰道微生態(tài)評價體系

此體系是通過描述引導菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應(yīng)和原因菌形態(tài)學5方面并結(jié)合陰道PH值、過氧化氫白細胞酯酶等反映乳桿菌功能的指標，對陰道微生態(tài)環(huán)境進行全面評價。以上任何一項出現(xiàn)異常均可診斷微生態(tài)失調(diào)。

陰道微生態(tài)檢測的內(nèi)容及意義:

1.Gram染色后顯微鏡檢測

(1)陰道菌群密集度:是指標本(微生境)中細菌分布、排列的密集程度，結(jié)合標本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的大小。根據(jù)油鏡下每視野平均細菌數(shù)分為I－IV級，I級:1－10 個/100倍油鏡、II級;10－100個/100倍油鏡，III級;100－1000個/100倍油鏡，IV級:1000以上/100倍油鏡。

(2)菌群多樣性:指某一菌群中所有細菌種類的多少，這也是一個非常重要的指標。根據(jù)油鏡下每視野能辨別的細菌菌群數(shù)分為I－IV級，I 級:1－3種/100倍油鏡，II級;4－6種/100倍油鏡，III級7－9種/100倍油鏡，IV級10種以上/100倍油鏡視野。

(3)優(yōu)勢菌，指菌群中生物量或種群密集度大的細菌，在很大程度上影響著整個菌群的功能及其對宿主的生理病理意義。

(4)病原微生物:主要是真菌菌絲和(或)滴蟲;

(5)采用Nugent等的標準，積分＞=7分診斷為BV陽性。

2.陰道pH值范圍＜=4.5為正常，＞4.5為異常。

3.陰道微生物功能測定:用試劑盒分別檢測過氧化氫、唾液酸苷酶和白細胞酯酶3項功能。陰道微生態(tài)評價診斷標準見表

陰道微生態(tài)正常指標

微生態(tài)評價體系可以一次性快速診斷臨床常見的陰道炎癥，如通過Nugent評分客觀的診斷BV，通過革蘭染色可診斷VVC，通過對菌群密集度和細胞碎片的觀察可診斷細菌溶解性陰道病(CV)，通過對球菌和細胞的觀察可診斷需氧菌行陰道炎(AV)，通過全片對細菌和細胞形態(tài)的描述可診斷混合性陰道感染;最重要的是還可以對目前臨床上有白帶增多、外因瘙癢等癥狀而無特殊病原菌的現(xiàn)有方法難以診斷的陰道炎癥患者進行微生態(tài)評價，從而達到指導臨床治療的目的。

陰道微生態(tài)評價能夠指導臨床醫(yī)師全面評價陰道微生態(tài)狀況，在疾病診斷的同時通過菌群和功能檢測可幫助臨床醫(yī)生判斷預后并協(xié)助治療。一方面可以減少因癥狀消失而停止治療的"表面"治愈，也避免因有癥狀而反復持續(xù)用藥的過度治療。其超越了現(xiàn)有陰道感染性疾病的診治理念，將以殺滅微生物為主要的治療方法變?yōu)闅⒕?、修復和恢復陰道微生態(tài)正常環(huán)境的新型治療模式，推動了由生物醫(yī)學的殺菌時代向生態(tài)醫(yī)學的促菌時代的轉(zhuǎn)變。

臨床上常見的許多婦科感染疾病均存在著明顯的陰道微生態(tài)系統(tǒng)失衡。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該了解陰道微生態(tài)環(huán)境的概念，充分利用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)從微生態(tài)角度重新審視婦科感染性疾病，全面評價陰道感染及治療前后的陰道微生態(tài)狀況，指導臨床達到恢復正常陰道微生態(tài)環(huán)境之一最終目標。

陰道炎的最新治愈標準:1.癥狀恢復正常。2.體征恢復正常。3.致病菌不能檢出。4.陰道清潔度恢復正常。5.陰道PH值恢復正常。

臨床上利用能產(chǎn)H2O2的乳桿菌以恢復正常陰道微生態(tài)平衡是個合理的選擇。隨著陰道微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用，各類陰道炎的治愈率大大增加，復發(fā)率明顯降低。

對于陰道炎的治療，目前主張邊抗邊調(diào)，合理用藥的生態(tài)療法，即用抗生素降低病原菌負荷，同時應(yīng)用乳桿菌進行調(diào)理。微生態(tài)療法關(guān)注癥狀體征改善的同時，關(guān)注陰道的微生態(tài)環(huán)境，關(guān)注后期復發(fā)率的降低。聯(lián)合用藥不僅抗生素的用量減少，而且復發(fā)率低，同時明顯縮短了治療的周期。

定君生(陰道用乳桿菌活菌)通過補充大劑量外源性乳酸桿菌，改善各種原因?qū)е乱匀闂U菌減少為主的菌群失調(diào)，改善陰道微環(huán)境，有效預防和降低陰道炎發(fā)生。

正確評價陰道微生態(tài)對陰道炎的治療非常重要，臨床除藥物聯(lián)合治療陰道炎外亦應(yīng)注意做到以下幾點:1.鍛煉身體，提高抗病能力。2.切勿濫用藥物，以免使正常微生物群和人體內(nèi)的生態(tài)平衡遭受嚴重破壞。3.忌用堿性溶液，沖洗陰道，應(yīng)保持陰道的酸性環(huán)境，以利于正常菌群的生存。4.避免不潔性生活。5.應(yīng)注意對性對象的治療。6.局部治療時，應(yīng)將藥物放入陰道后穹窿深處(多數(shù)病原體在該處生長繁殖)，方可奏效。通過以上綜合治療及臨床指導陰道炎的治療在臨床取得滿意療效。

［1］李蘭娟，感染微生態(tài)學，北京，人民衛(wèi)生出版社。

［2］謝幸，茍文麗，臨床婦產(chǎn)科學，第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013－3 －1。

［3］劉朝暉，張岱，趙敏，等，5236例健康婦女陰道微生態(tài)狀況的分析，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，18:129－131.

［4］廖秦平，吳文湘，女性陰道微生態(tài)評價體系的臨床應(yīng)用。中國婦產(chǎn)科臨床雜志2010年5月第11卷第3期。

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1009－6019(2014)07－0022－02