倪紅林 潘大明 張國強

心房顫動伴室性期前收縮及心室內差異性傳導的特征
——aVR導聯法與傳統(tǒng)方法的比較

倪紅林 潘大明 張國強

在24h動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中，快心室率心房顫動常伴有單發(fā)寬QRS波群（QRS時間≥0.12s）出現，這種寬QRS波群可以是心室內差異性傳導，也可以是室性期前收縮，它包含了發(fā)生機制及治療原則均不相同的兩種心律失常，正確鑒別心房顫動伴室性期前收縮及心室內差異性傳導顯得十分重要。2008年Vereckei等[1]僅根據aVR的圖形特點提出新的寬QRS波群心動過速鑒別診斷的流程，經臨床應用aVR導聯法具有較好的準確性和敏感性，且簡單易行[2-3]。本文采用aVR導聯法對心房顫動伴單發(fā)寬QRS波群進行回顧性分析，觀察aVR導聯法診斷的室性期前收縮及心室內差異性傳導與傳統(tǒng)方法的符合率，探討心房顫動伴室性期前收縮及心室內差異性傳導的心電圖特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年6月在本院就診且24h動態(tài)心電圖檢查有持續(xù)性心房顫動伴單發(fā)畸形寬QRS波群＞1 000次的患者60例，其中男性35例，女性25例，年齡45～85（64.0± 10.2）歲。臨床診斷：冠心病23例，風濕性心臟病13例，原發(fā)性高血壓18例，擴張型心肌病3例，肺源性心臟病1例，植入VVI起搏器術后2例。無合并心室預激及預激綜合征發(fā)作者，室上性QRS波群呈完全性右束支傳導阻滯者7例。選取60例中168種單發(fā)的寬QRS形態(tài)進行分析，入選者aVR QRS波群起點及終點清晰，QRS形態(tài)無干擾。

1.2 方法應用aVR導聯法分步驟地對60例168種單發(fā)寬QRS形態(tài)進行室性期前收縮與心室內差異性傳導的鑒別。第一步：判斷aVR QRS波群起始是否為R波，是則診斷為室性期前收縮，否則進入第二步；第二步：觀察aVR QRS波群起始是r或q波，寬度＞40ms則診斷室性期前收縮，否則進入第三步；第三步：aVR呈QS型時，起始波降支上出現切跡診斷室性期前收縮，否則進入第四步；第四步：計算QRS波群初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之比，通過測量體表心電圖的電壓來計算，QRS波群起點后移40ms處測得電壓絕對值為Vi，QRS波群終點前移40ms處測得電壓絕對值為Vt，Vi/ Vt≤1診斷為室性期前收縮，否則為心室內差異性傳導。傳統(tǒng)的心房顫動伴室性期前收縮診斷方法包括QRS波群呈單相或雙相波、有類代償間歇、無長短周期、QRS波群起始向量不相同等；傳統(tǒng)的心房顫動伴心室內差異性傳導診斷方法包括QRS波群呈多相波、無類代償間歇、有長短周期、QRS波群起始向量相同等[4]。將aVR導聯法診斷的室性期前收縮和心室內差異性傳導與傳統(tǒng)方法進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 aVR導聯法診斷結果aVR初始呈R型者37例次；初始呈r型或q波＞40ms者38例次；aVR呈QS型時，起始波降支上出現切跡者19例次；Vi/Vt≤1者48例次，Vi/Vt＞1者26例次。aVR導聯法診斷室性期前收縮142例次，心室內差異性傳導26例次。

2.2 aVR導聯法診斷室性期前收縮及心室內差異性傳導與傳統(tǒng)方法的比較見表1。

由表1可見，傳統(tǒng)方法與aVR導聯法診斷的室性期前收縮符合率由高到低順序依次為QRS波群呈非三相或多相即呈單相或雙相波（95.77%）；有類代償間歇（95.07%）；無長短周期（80.28%）；QRS波群起始向量相同導聯數≤7（47.89%），QRS時間≥0.14s（38.73%）。傳統(tǒng)方法與aVR導聯法診斷的心室內差異性傳導符合率由高到低順序依次為QRS時間≤0.14s（96.15%）；有長短周期（84.62%）；QRS波群起始向量相同導聯數≥10（80.77%）；QRS波群呈三相或多相（76.92%）；無類代償間歇（73.08%）。

表1 aVR導聯法與傳統(tǒng)方法的比較[例（%）]

3 討論

2008年Vereckei等僅根據aVR的圖形特點提出新的寬QRS波群心動過速鑒別診斷流程并得到認可。本文利用這種方法診斷出心房顫動伴室性期前收縮及心室內差異性傳導，然后與傳統(tǒng)方法比較發(fā)現傳統(tǒng)的診斷方法仍然具有一定價值。

在心房顫動伴室性期前收縮的診斷中，QRS波群呈單相或雙相；有類代償間歇；無長短周期這三項符合率高，可以應用。QRS波群起始向量不相同時有利于室性期前收縮的診斷，若有5個導聯起始向量不相同更有利于室性期前收縮的診斷，但出現的比例不高（47.89%）。QRS時間≥0.14s的比例（38.73%）明顯低于＜0.14s的比例（71.27%），故QRS時間＜0.14s也見于多數室性期前收縮；由于心室內差異性傳導絕大多數QRS時間＜0.14s（96.15%），故當QRS時間≥0.14s時有利于室性期前收縮的診斷。

在心房顫動伴心室內差異性傳導的診斷中，QRS時間≤0.14s；具有長短周期；QRS波群起始向量相同；QRS波群呈三相或多相波；無類代償間歇這幾項標準符合率較高，有利于心室內差異性傳導的診斷。由于QRS時間≤0.14s也見于大多數室性期前收縮（71.27%），故這一標準用于室性期前收縮及心室內差異性傳導的鑒別價值有限。

本研究發(fā)現，當心房顫動順傳的窄QRS波群在某些導聯起始向量呈q或r波且振幅＜0.1mV時，易受呼吸及心房顫動波的干擾而影響起始向量的判斷，導致起始向量判斷不準確。若心房顫動波較粗大，可以影響QRS波群起點及終點的判斷，也可以干擾QRS形態(tài)，使aVR導聯法無法應用。

雖然aVR導聯法在對室性期前收縮與心室內差異性傳導的鑒別診斷中得到認可，但是并不完美[2]，傳統(tǒng)方法在兩者的鑒別診斷中仍然具有一定價值，不可摒棄。

[1]Vereckei A,Duray G,Szsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for diferential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm,2008,5：89-98.

[2]林濤.aVR導聯四步流程在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的應用[J].中華心血管病雜志,2011,39（1）：69-72．

[3]王建安,韓鵬飛.心電圖aVR導聯臨床應用價值的再認識[J].心電學雜志,2010,29（2）：85-87.

[4]潘大明.心電圖學教程[M].杭州:浙江大學出版社,2008：166-171.

2013-11-08）

（本文編輯：馬雯娜）

314000武警浙江省總隊醫(yī)院心電圖室，杭州師范大學醫(yī)學院心電學教研室（潘大明）

倪紅林，E-mail：ni_hong_lin2011@163.com