李麗娟 黃 娟 馮嬌嬌

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇張家港 215600

系統(tǒng)性硬化癥是一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，可累及多個系統(tǒng)，其早期臨床表現(xiàn)是皮膚腫脹增厚，開始于手指和手，隨后出現(xiàn)多種多樣的表現(xiàn)，主要為皮膚、血管、肺、心臟、消化道或腎臟的組織廣泛纖維化及血管病變，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]?；颊咭虼耸褂玫母纳莆⒀h(huán)藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等常需進(jìn)行輸液治療。而系統(tǒng)性硬化癥患者由于皮膚變厚、變硬，血管狹窄，給靜脈穿刺造成一定的困難，導(dǎo)致穿刺失敗，患者疼痛感增加。為了減輕患者疼痛，提高一次性靜脈穿刺成功率，本研究選擇江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）風(fēng)濕科收治的系統(tǒng)性硬化癥患者9例作為研究對象，分別采用改良式和傳統(tǒng)式兩種方法實(shí)施靜脈穿刺，比較兩種方法的一次性穿刺成功率及疼痛感?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年11月我院風(fēng)濕科收治的系統(tǒng)性硬化癥患者9例為研究對象，其中男2例，女7例；年齡47～74歲，平均 59.6歲；1例反復(fù)住院6次，1例反復(fù)住院3次，4例反復(fù)住院2次；所有患者均意識清楚，能正常表達(dá)疼痛感覺；靜脈穿刺共160次，穿刺部位均為四肢外周靜脈，均為頭皮鋼針穿刺，排除使用留置針者；輸注藥物為擴(kuò)張血管改善循環(huán)藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等。對象均為自身對照，以靜脈輸液治療日期為單數(shù)者為對照組，日期為雙數(shù)者為觀察組。操作者技術(shù)水平差別不大，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

輸液器均選用江蘇省常州市悅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鶴壽牌一次性輸液器；穿刺針均選用江蘇省江陰市長強(qiáng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的長強(qiáng)牌靜脈輸液針，統(tǒng)一規(guī)格為：0.55×20RWLB；消毒液為江蘇常熟市衛(wèi)生消毒劑有限公司生產(chǎn)的點(diǎn)點(diǎn)平氯己定碘消毒液；止血帶均為直徑0.7 cm的橡皮管。

對照組采用傳統(tǒng)法，囑患者握拳，皮膚消毒后，針頭與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，見回血后放平針頭沿血管走向平行進(jìn)針少許，妥善固定[2]。觀察組采用改良法，先向患者解釋取得合作，護(hù)士與患者手掌縱軸呈垂直，左手4指握住患者穿刺手的除拇指外的4指，使患者穿刺手呈背隆掌空的握杯狀[3]。護(hù)士選中穿刺靜脈后將拇指置于穿刺靜脈下方，將患者手指向手心稍彎曲，通過調(diào)整患者掌指關(guān)節(jié)的不同角度充分顯露手背血管。皮膚消毒后，左手將輸液器前端即濾網(wǎng)處反折后夾于右手小指及無名指之間，針頭與皮膚呈30°～45°進(jìn)針，針尖斜面刺入皮下的同時，松開輸液管反折處，針尖斜面進(jìn)入血管見回血后放平針頭沿血管走向平行進(jìn)針少許，妥善固定。對于冬天住院及發(fā)生雷諾現(xiàn)象的患者在進(jìn)行靜脈穿刺前需先用熱水熱敷穿刺部位，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈血管擴(kuò)張[4]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

一次性靜脈穿刺成功：進(jìn)針后見回血，打開調(diào)節(jié)器后輸液通暢，局部無腫脹；不成功：刺破血管無回血，在血管內(nèi)倒針、尋針，不能一次穿刺成功者或打開調(diào)節(jié)器后輸液不通暢，局部有腫脹者。

1.4 疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)

采用數(shù)字評分法（NRS）：選擇刻有0～10數(shù)字的標(biāo)尺，進(jìn)行靜脈輸液時一同攜帶至患者床邊，靜脈穿刺結(jié)束后即進(jìn)行疼痛評分，持標(biāo)尺向患者解釋：0分為不痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]，讓患者根據(jù)自己的實(shí)際感覺確定自己的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈穿刺一次性成功率比較

兩組患者一次性穿刺成功率分別為87.1%和73.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜脈穿刺一次性成功率比較（例）

2.2 兩組靜脈穿刺時疼痛感比較

觀察組中輕度疼痛為71例，中度疼痛者9例，無重度疼痛患者；對照組22例有中度疼痛，2例重度疼痛，觀察組的總體疼痛感低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組靜脈穿刺時疼痛感比較（例）

3 討論

系統(tǒng)性硬化癥是硬皮病中最嚴(yán)重的一種亞型，是以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進(jìn)而硬化和萎縮為特征，在疾病的早期，皮膚顯示輕度紅腫，部分患者有紅斑、瘙癢和水腫，與皮膚的淋巴細(xì)胞浸潤以及肥大細(xì)胞和成纖維細(xì)胞活化，以及多種細(xì)胞因子釋放有關(guān)。成纖維細(xì)胞活化造成膠原沉積，使真皮增厚，正常皮膚及其附屬器官逐漸受損，患者出現(xiàn)進(jìn)行性皮膚增厚和屈曲度減弱。手和手指、前臂、足和腿出現(xiàn)雙側(cè)對稱性無痛性水腫，手指腫脹發(fā)紫，狀如臘腸。水腫持續(xù)幾周或幾個月后逐漸進(jìn)入硬化期，皮膚更加增厚。系統(tǒng)性硬化癥患者中90%以上有雷諾現(xiàn)象，發(fā)生雷諾現(xiàn)象時動脈陣發(fā)性痙攣引起血管狹窄，血液灌注不良，雷諾現(xiàn)象除血管痙攣外，還有血管內(nèi)壁纖維化引起的血管閉塞、血小板活化和纖維蛋白沉積。小血管內(nèi)膜基質(zhì)層疏松纖維中平滑肌內(nèi)膜細(xì)胞增生，血管狹窄不斷進(jìn)展。而內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板活化和血栓形成后又加重了這種狹窄[6]。本次研究的病例中，所有患者均已進(jìn)入硬化期，雙上肢及雙足皮膚變硬，部分患者已并發(fā)肺纖維化，引起間質(zhì)性肺炎，病情較嚴(yán)重，常需進(jìn)行輸液治療。該組患者靜脈細(xì)而不顯且血管壁脆，容易刺破，給穿刺帶來較大的困難。良好的穿刺技術(shù)直接關(guān)系到患者對護(hù)理工作的滿意度和臨床搶救的效果。

3.1 “握手”式可充分暴露血管，提高靜脈穿刺成功率，減輕患者疼痛

系統(tǒng)性硬化癥患者血管狹窄不顯且管壁薄脆，發(fā)生雷諾現(xiàn)象時血管痙攣，進(jìn)一步使血管狹窄，“握拳”式穿刺時因患者握拳不易掌握尺度，握拳過緊使手背血管受到過度擠壓，導(dǎo)致血管腔變扁，不利于血管充盈，尤其是消瘦患者血管不易呈管形，穿刺時易刺破血管下壁，而患者突然松拳時的手部活動及疼痛時的不自覺回縮也容易造成血管移動，使針頭不小心脫出血管，降低了穿刺成功率。采用“握手”法時，患者手背略呈弓形，使陷于掌骨間隙的血管暴露，操作者通過調(diào)整患者掌指關(guān)節(jié)的不同角度來掌握血管充盈度與固定，可盡量暴露手背血管，血管充盈時間相對縮短，同時“握手”式穿刺進(jìn)針后不需要患者松拳，操作者左手仍以握手姿勢固定患者穿刺手，右手進(jìn)行膠布固定，避免了患者因?yàn)樘弁赐蝗豢s手導(dǎo)致的手掌滑脫及進(jìn)針見回血后患者突然松拳導(dǎo)致的手部移動。

靜脈穿刺時患者可有不同程度的緊張、恐懼心理，使肌肉僵硬，血管收縮。當(dāng)護(hù)士穿刺時握住患者的手，可通過這種肢體語言鼓勵患者，增強(qiáng)患者的信心及舒適安全感，使患者心情放松降低恐懼感，從而提高患者的疼痛閾值降低疼痛程度[7]。通過護(hù)士與患者的握手可增加護(hù)患之間的感情交流，提高患者對護(hù)理工作的信任感和對治療的依從性。

3.2 增大進(jìn)針角度可減少進(jìn)針阻力，減輕患者疼痛反應(yīng)，提高靜脈穿刺成功率

皮膚的神經(jīng)纖維主要分布在皮膚的表皮層，有100~200個痛覺感受器的痛點(diǎn)在手背呈點(diǎn)狀分布，當(dāng)皮膚遇到傷害性刺激時，機(jī)體釋放組織胺、5-羥色胺和緩激肽，使機(jī)體產(chǎn)生疼痛的感覺。痛覺感受器具有強(qiáng)度、時間、面積閾值，故刺激強(qiáng)度越強(qiáng)，疼痛感覺越強(qiáng)，同時刺激作用時間越長、作用面積越大，疼痛感覺也越強(qiáng)。靜脈穿刺時在疼痛的強(qiáng)度相同的條件下，＜30°角度進(jìn)針時，針頭在皮下潛行，從刺入皮膚至刺入靜脈的時間延長，致使針頭對皮膚的撕拉力及切割力增大，對皮膚的血管神經(jīng)造成機(jī)械性拉刺傷。又因?yàn)榇碳さ慕佑|面積增加而使患者疼痛感覺增加。30°~45°進(jìn)針時，針尖與皮膚的接觸面積小，可增加作用于針尖的壓強(qiáng)，針頭直接刺入血管，省去了皮下潛行的步驟，縮短了針頭對皮膚表皮及真皮層的刺激時間和刺激面積，從而使疼痛減輕[8]。

由于系統(tǒng)性硬化癥患者雙手皮膚變硬變厚，表皮致密，以15°~30°角度進(jìn)針時針尖與皮膚接觸面積大而作用于皮膚的壓強(qiáng)小導(dǎo)致進(jìn)針時阻力增加，造成針頭不易刺破皮膚的現(xiàn)象，臨床工作中碰到這種情況護(hù)士往往會加大手部進(jìn)針力量，進(jìn)針深度不易掌握而致進(jìn)針過深穿透血管，或者護(hù)士不敢用力進(jìn)針使針頭滯留在皮下組織，導(dǎo)致穿刺失敗及疼痛增加。30°~45°進(jìn)針時局部阻力減小，容易控制進(jìn)針深度從而提高靜脈穿刺成功率。

3.3 負(fù)壓進(jìn)針法可及時觀察回血，提高靜脈穿刺成功率

系統(tǒng)性硬化癥患者晚期血管壁萎縮纖維化，管腔變小，以致閉塞且雷諾現(xiàn)象時肢體血液循環(huán)不良，導(dǎo)致末梢血管不充盈，血管壁彈性減退，進(jìn)針時無突破感，穿刺時不易見回血，或回血速度緩慢[9]，筆者在以前工作中穿刺時常采用5 mL注射器抽吸法或進(jìn)針后停留片刻等方法觀察靜脈回血[10]。用5 mL注射器抽吸臨床應(yīng)用不方便，且造成浪費(fèi)，停留片刻有時仍不見回血，繼續(xù)試探性地進(jìn)針少許后極易刺破血管壁。負(fù)壓進(jìn)針法簡單易行，在針尖斜面刺入皮下的同時松開輸液器反折處（此時輸液管腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)），當(dāng)針尖斜面進(jìn)入血管時，即可見快速回血，此法對于血液灌流不足、血管不充盈者最見效果，可提高系統(tǒng)性硬化癥患者的靜脈穿刺成功率[11]。

綜上所述，對系統(tǒng)性硬化癥患者采用改良的外周靜脈穿刺方法，即“握手”式、增大角度負(fù)壓進(jìn)針法，同時盡量選用細(xì)針頭可提高靜脈穿刺成功率及減輕患者穿刺時的疼痛感，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

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