鄧 慧

河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 南陽 473000

左主干病變是指經(jīng)冠狀動脈造影檢查左主干狹窄≥50%的冠狀動脈病變，無保護(hù)左主干（unprotected left main coronary artery，UPLMCA）病變是指存在下列任何情況之一的病變：①無自身良好的右向左的側(cè)支循環(huán)；②無既往經(jīng)冠狀動脈移植至左冠狀動脈一支或多支通暢的血管橋的左主干病變。左主干直接延伸為前降支，大部分人都回旋支亦由其發(fā)出，其支配著大約左心系統(tǒng)70%的血供，一旦血流被阻斷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如心室顫動、心跳驟停、心源性休克、猝死。既往UPLMC是絕對的冠脈旁路成形術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）適應(yīng)證。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的發(fā)展、器械的改良等UPLMC有了新的選擇即PCI。本研究通過對河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年6月～2013年1月36例UPLMCA病變的患者進(jìn)行經(jīng)橈動脈介入治療的護(hù)理觀察，經(jīng)過半年的隨訪，效果明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共36例患者，其中男28例，女8例；年齡37～65歲，平均53.2歲。單純左主干病變2例，LM （左主干）+LAD（前降支）病變10例，合并多支病變患者24例。全部經(jīng)橈動脈介入治療。UPLMC患者經(jīng)橈動脈介入治療入選的標(biāo)準(zhǔn)：①SYNTAX積分≤32分[1-2]；②患者一般狀況佳，不存在心力衰竭的情況，患者本人傾向于PCI術(shù)；③無抗凝抗血小板藥物的禁忌證；④存在中等以上范圍的心肌缺血或有存活心肌的證據(jù)；⑤Euro SCORE積分的中高危組[3]。以上患者冠心病易患因素見表1。從該表可以看出在本組中男性患者的吸煙和高血壓因素明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其他易患因素方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者入導(dǎo)管室，常規(guī)消毒，局部麻醉后經(jīng)橈動脈穿刺置入7F血管鞘，根據(jù)術(shù)前造影情況選用合適的7F指引導(dǎo)管，在X光機的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，根據(jù)病變情況選用合適的預(yù)擴球囊和藥物洗脫支架，必要時行對吻和或后擴球囊后擴，術(shù)后拔出血管鞘，器械壓迫穿刺處2 h后抽氣，10 h以后根據(jù)情況去除[4-5]。

表1 不同性別患者冠心病易患因素（例）

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)測量患者的身高、體重，填寫好年齡和過敏史等情況，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前的相關(guān)檢查，以利于指導(dǎo)術(shù)中需要根據(jù)體重用藥的藥物劑量、評估患者的出血風(fēng)險和造影劑腎病風(fēng)險、為相關(guān)的評估和積分提供真實的數(shù)據(jù)。對發(fā)生出血風(fēng)險高的患者及時使用除奧美拉唑以外的質(zhì)子泵抑制劑，對造影劑腎病危險因素的患者在造影前12 h并持續(xù)至術(shù)后6～24 h 給予等滲晶體液[1.0～1.5 mL/（kg·h）][6]，耐心做好患者及家屬的心理溝通和護(hù)理溝通，預(yù)防便秘等增加心臟負(fù)擔(dān)的情況，術(shù)前做好腹股溝備皮和雙手術(shù)區(qū)備皮。備好術(shù)前藥品，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿及如何有效咳嗽等。術(shù)前晚上保障患者睡眠充分。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 常規(guī)留置針植入，建立輸液通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，準(zhǔn)備搶救用藥和儀器，密切注意有創(chuàng)動脈壓力的情況，及時提醒醫(yī)生異常的心率、心律和血壓的情況，注意造影劑劑量并在劑量過大時及時提醒操作者，及時追加肝素。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 入住CCU 48～72 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓避免持續(xù)綁在同一個手臂上，盡量在非術(shù)側(cè)手臂測量血壓，注意留置針是否通暢，是否有靜脈炎等情況，注意輸液的速度和量及微量泵工作狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常的心率、心律和血壓，本組出現(xiàn)心律失常11例，其中2例為室速，1例為房顫，予以可達(dá)龍應(yīng)用后轉(zhuǎn)為竇性心律，1例出現(xiàn)間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，后自行轉(zhuǎn)為竇性，7例出現(xiàn)頻發(fā)室早的情況，經(jīng)β受體阻滯劑應(yīng)用及抗缺血措施后消失。迷走反射1例，經(jīng)阿托品、多巴胺等應(yīng)用后得到控制，消化道出血1例，為黑便，經(jīng)強化護(hù)胃、口服止血藥后得到控制。血小板減少4例，停用替羅非班并給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后升至正常。1例低血壓經(jīng)擴容和血管活性藥應(yīng)用后得到控制。記錄患者尿量的情況，指導(dǎo)患者床上活動。橈動脈穿刺處器械壓迫穿刺處2 h后松解。10 h以后根據(jù)情況去除[4-5]。觀察末梢血壓及前壁腫脹的情況等，及時做出處理。常規(guī)進(jìn)行抗血小板/抗凝治療[7-9]，嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無青紫等出血傾向同時應(yīng)告知患者抗凝藥物的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)取得患者的積極配合。應(yīng)用《CCU護(hù)理分級評分量表》使護(hù)士正確評價患者病情，判斷危重患者的病情，保證護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度[10]。

1.3.4 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥增強患者用藥的依從性，對患者的心臟和心理進(jìn)行雙重的調(diào)理。對出院患者建立回訪檔案，定期進(jìn)行回訪，通過健康教育增強患者對心血管疾病的危險因素的認(rèn)識和自我保健意識，指導(dǎo)其保持樂觀的心理和精神狀態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

1例患者在術(shù)中出現(xiàn)了室顫的情況，經(jīng)電除顫及其他搶救措施后成功完成手術(shù)，15例出現(xiàn)出血，3例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓的情況，給予補液及多巴胺應(yīng)用后升至正常，1例出現(xiàn)迷走反射，給予阿托品、多巴胺等應(yīng)用后得到控制，1例出現(xiàn)心功能不全，其他32例患者中有20例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，見表2，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理后均達(dá)到臨床治愈出院。

表2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

3 討論

1962年CABG誕生，但自1977年世界首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)以來，PCI技術(shù)迅猛發(fā)展并在1992年全美PCI術(shù)超過CABG[11]，CABG不再是UPLMC的唯一選擇，SYNTAX研究和SYNTAX評分為左主干患者行PCI術(shù)提供了科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-2]。國內(nèi)外研究證實，UPLMCA病變行PCI術(shù)的長期結(jié)果是可以接受的[12-13]，國內(nèi)學(xué)者也通過研究證實了用SYNTAX評分指導(dǎo)無保護(hù)左主干病變的血管重建方式選擇有重要價值[14-16]，因此本研究按照SYNTAX研究的結(jié)果作為入選患者的依據(jù)。在本研究中，只要嚴(yán)格的按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來選擇治療對象，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后及時合理預(yù)見性的采取合理的護(hù)理措施，出院后及時隨訪和指導(dǎo)，能夠保障經(jīng)橈動脈行無保護(hù)的左主干介入手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于及時發(fā)現(xiàn)各種情況便于進(jìn)行有效的處理，有助于提高患者的舒適度和減少住院期間的并發(fā)癥，有助于提高患者用藥的依從性和對疾病的正確認(rèn)識，從而達(dá)到患者身體健康和心理健康的雙重目的。

[1]Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，et al.The SYNTAX Score：an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J].Euro Intervention，2005，1（2）：219-227.

[2]He JQ，Gao YC，Yu XP，et al.Syntax score predicts clinical outcome in patients with three-vessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention[J].Chin Med J（Engl），2011，124（5）：704-709.

[3]Nashef SA，Roques F，Michel P，et al.European system for cardiac operative risk evaluation （EuroSCORE）[J].Eur J cardiothorac Surg，1999，16（1）：9-13.

[4]張志偉，鐘清玲，譚潔，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)后壓迫時間研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：476-478.

[5]李福秀，孫新鑫.冠狀動脈造影術(shù)后橈動脈穿刺壓迫止血減壓時間的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：5-6.

[6]胡大一.心血管疾病防治指南和共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：87.

[7]King SB，Smith SC，Hirshfeld JW，et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（2）：172-209.

[8]Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.Executive summary：Amercian College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice guidelines（8th Edition） [J].Chest，2008，133（6）：71-109.

[9] Popma JJ，Berger P，Ohman EM，et al.Antithrombotic therapy during Percutaneous Coronary Intervention：the Seventh ACCP conference on Antithrombotic therapy[J].Chest，2004，126（3）：576-599.

[10]陳劉顏，尹紅.臨床應(yīng)用《CCU護(hù)理分級評分量表》的效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（27）：97-99.

[11]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：472.

[12]Seung KB，Park DW，Kim YH，et al.Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease[J].N Engl J Med，2008，358（17）：1781-1792.

[13]包哈申，呂昀，柳景華，等.無保護(hù)左主干末端病變接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)遠(yuǎn)期效果評價[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2011，19（4）：186-190.

[14]仲昕，李晨光，黃浙勇，等.冠狀動脈慢性完全閉塞病變經(jīng)皮介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（1）：23-24.

[15]及躍.經(jīng)股動脈與橈動脈冠脈介入治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（8）：34-35.

[16]龐明杰，張宏，陶杰，等.SYNTAX評分對無保護(hù)左主干病變選擇不同血運重建方式的價值研究[J].中國循環(huán)雜志，2012，27（1）：9-12.