周文彬董啟榕陳建生王星華蔡丹宇張 彪

（1 江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

Hoffa骨折的診斷與治療

周文彬1董啟榕2陳建生1王星華1蔡丹宇1張 彪1

（1 江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

簡(jiǎn)要介紹本院近期收治的一例單純股骨外髁骨折（Hoffa骨折）的病史資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)Hoffa骨折的診斷與治療作一簡(jiǎn)短綜述。

股骨外側(cè)髁骨折；Hoffa骨折；冠狀面骨折；股骨髁；綜述；治療進(jìn)展

股骨單髁骨折臨床十分罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道及病例數(shù)均較少，僅占股骨骨折的0.65%[1]，Hoffa于1904年首次描述這類(lèi)骨折[2]，隨著內(nèi)側(cè)髁及雙髁冠狀面骨折病例報(bào)道的增多，目前把股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁冠狀面骨折統(tǒng)稱(chēng)為Hoffa骨折。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行X線(xiàn)檢查時(shí)因同側(cè)或?qū)?cè)髁部投射影重疊，使得骨折線(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致漏診、治療延遲。為進(jìn)一步提高廣大臨床工作者對(duì)Hoffa骨折的認(rèn)識(shí)，減少漏診，現(xiàn)報(bào)道單純股骨外側(cè)髁骨折1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“車(chē)撞傷致左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限1 h”入院?；颊呷朐? h前因車(chē)撞傷致左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，站立行走不能，入我院急診就診，查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)膝關(guān)節(jié)略腫脹、活動(dòng)受限，內(nèi)外側(cè)分離試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（±），研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（-）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?），左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左足活動(dòng)可，末梢血運(yùn)可，痛覺(jué)存在；攝X線(xiàn)片示：左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯骨折，CT示：左側(cè)股骨外側(cè)髁骨折（如圖 1），給予石膏外固定，2 d后查MRI示：左側(cè)股骨外側(cè)髁骨折伴有輕度移位，移位較2 d前明顯，內(nèi)外側(cè)韌帶挫傷（圖 1）。排除手術(shù)禁忌后行切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后石膏托外固定，2周后開(kāi)始活動(dòng)，復(fù)查X線(xiàn)片骨折對(duì)位良好（圖2）。

2 討 論

2.1 Hoffa損傷機(jī)制：Hoffa骨折其損傷機(jī)制尚不清楚。大部分骨折塊并無(wú)軟組織附著，因此排除撕脫性骨折可能。有學(xué)者認(rèn)為[3]Hoffa骨折多為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下受高能量?jī)?nèi)、外翻應(yīng)力沖擊所致，膝關(guān)節(jié)在高度屈曲時(shí)，軸向負(fù)荷作用產(chǎn)生的力集中于股骨髁后半部，這可能是Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制。因膝關(guān)節(jié)存在外翻角，特殊的解剖結(jié)構(gòu)使外側(cè)髁成為應(yīng)力集中的主要部位，這使得骨折在股骨外側(cè)髁的發(fā)生率高于內(nèi)側(cè)髁的2～3倍[3]。

2.2 Hoffa 骨折診斷：Hoffa骨折多見(jiàn)于青壯年，多為高能量損傷所致，特別在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受內(nèi)、外翻應(yīng)力沖擊受狀態(tài)下發(fā)生[4]。以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，因常合并側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷，查體時(shí)多可有陽(yáng)性體征，但無(wú)特異性，股骨Hoffa骨折X線(xiàn)正、側(cè)位片對(duì)診斷的陽(yáng)性率較低，易漏診，CT掃描矢狀位片及其三維重建有助于提高診斷陽(yáng)性率，更有利于臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案，對(duì)于癥狀明顯而X線(xiàn)陰性的患者應(yīng)做CT掃描以明確診斷，MRI檢查對(duì)半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等周?chē)浗M織損傷的診斷有很大幫助，更有利于損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估[4]。因股骨內(nèi)外髁周?chē)?、神?jīng)豐富，在診斷Hoffa骨折的同時(shí)，須進(jìn)一步了解膝關(guān)節(jié)周?chē)堋⑸窠?jīng)狀況，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖 1 術(shù)前影像學(xué)資料

圖 2 術(shù)后影像學(xué)資料

2.3 Hoffa 骨折分型：Hoffa 骨折在AO/OTA分型中屬33-B3型，因AO分型對(duì)其治療及預(yù)后意義不大[5]，臨床中更常使用Letenneur[6]分型對(duì)Hoffa 骨折進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)骨折線(xiàn)的位置及走形將Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型，累及整個(gè)后髁且平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型，骨折線(xiàn)與后髁基底部平行；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折（圖3）。此分型對(duì)Hoffa骨折治療方法的選擇及損傷嚴(yán)重程度評(píng)估有重要意義，但對(duì)骨折塊缺血性壞死及骨折不愈合的發(fā)生率的無(wú)預(yù)測(cè)意義。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出基于CT的分型[7]，認(rèn)為CT分型一致性較X線(xiàn)分型更高，新的CT分型的意義尚須更多報(bào)道及臨床運(yùn)用來(lái)證實(shí)。

圖3 Letenneur 分型

2.4 Hoffa 骨折治療：Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖位置要求較高，國(guó)外研究報(bào)道[8]保守治療無(wú)移位的Hoffa骨折，骨折塊移位發(fā)生率高，易造成對(duì)位不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，本病例患者2 d后Hoffa骨折也出現(xiàn)移位，因此，不論是否存在移位，目前多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，但采用何種入路及何種固定方式并未達(dá)成共識(shí)。常用的體位為膝關(guān)節(jié)30°屈曲位，在減輕膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊以及腓腸肌拉力的同時(shí)又可避免腘窩中主要血管、神經(jīng)損傷。拉力螺釘固定是較為常用的固定方式，通過(guò)對(duì)骨折面的加壓作用重建關(guān)節(jié)輪廓，其手術(shù)步驟少，手術(shù)時(shí)間短，等到大部分臨床醫(yī)師的認(rèn)可[9]；對(duì)骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)的Hoffa骨折患者可在螺釘固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用側(cè)方支持鋼板或后方抗滑移鋼板固定[10]。防止股骨髁向近側(cè)移位。國(guó)內(nèi)雖有關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療Hoffa骨折的相關(guān)報(bào)道[11]，因其病例較少，療效有待進(jìn)一步討論。

2.5 術(shù)后處理：術(shù)后可需根據(jù)骨折的穩(wěn)定性來(lái)制定相應(yīng)的康復(fù)措施，若骨折相對(duì)穩(wěn)定，可鼓勵(lì)患者在術(shù)后2周開(kāi)始活動(dòng)，若骨折固定穩(wěn)定并不確切，需行伸膝位石膏外固定4～6周，期間囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，去除外固定后，指導(dǎo)患者行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，在骨折愈合前，應(yīng)避免做下蹲等過(guò)度屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

[1] Mandredini M,Gildone A,Ferrante R,et al.Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results.A review of 23 patients[J].Acta Orthop Belg,2001,67(2):132-138.

[2] Reichskommission G.Louis WiS: German educational exhibition, World's Fair,St.Louis, 1904: Medicine,1904.

[3] Nork S,Segina DN,Aflatoon K,et al.The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures[J].J Bone Joint Surg, 2005,87(3):564-569.

[4] Arastu M,Kokke M,Duffy P,et al.Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle Current concepts in management[J].Bone Joint J,2013,95(9):1165-1171.

[5] Mashru RP,Perez EA.Fractures of the distal femur: current trends in evaluation and management[J].Curr Opin Orthop,2007,18(1): 41-48.

[6] Letenneur J,Labour P,Rogez J,et al.Fractures de Hoffa: a propos de 20 observations[J].Ann Chir,1978,32(4):213-219.

[7] 李衛(wèi)華,劉亞波,王滿(mǎn)宜.Hoffa骨折的CT分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(9):737-741.

[8] Lewis S,Pozo J,Muirhead-Allwood W.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br Vol),1989,71(2): 118-120.

[9] 梁文清,翁?hào)|,徐國(guó)健,等.空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):774-775.

[10] 周大鵬,田競(jìng),于海龍,等.異型鎖定鋼板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):959-960.

[11] 宋慶華,趙望明,許安榮,等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療Hoffa骨折三例報(bào)告[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):661-662.

R683.42

B

1671-8194（2014）36-0271-02