胡素琴，謝欣蘭，吳 俊，王桂玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)憑借操作方便、安全、較其他深靜脈置管機(jī)械性靜脈炎少等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用，尤其大量應(yīng)用于腫瘤化療及靜脈營養(yǎng)治療［1-2］。但在臨床應(yīng)用、管路置入方法及機(jī)械性靜脈炎防治等方面有待進(jìn)一步探討［3］。目前國內(nèi)有3種置管方法:①傳統(tǒng)的置管法:直接使用14G套管針穿刺，要求血管粗大(＞22 mm)且清晰可見;②改良賽丁格技術(shù)置管法:使用21G直型穿刺針能穿刺觸摸到的血管;③超聲引導(dǎo)下置管法［4］:需要SiteRite5血管超聲配合難以臨床普及。但前者因穿刺針粗對血管要求很高而后者是直型鋼針不便于操作給臨床操作者帶來不便。為了尋求更便于臨床操作的穿刺針，我院自2013年采用9號頭皮針代替21G直鋼針用于PICC置管中，通過456例的實(shí)施，第一次穿刺成功率明顯提高，患者和臨床操作者都愿意采用此穿刺方法?，F(xiàn)將做法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月1日－2014年2月1日我院實(shí)施改良賽丁格技術(shù)PICC置管術(shù)456例作為研究對象，男220例，女236例，年齡13～73(34.02 ±21.24)歲，體重指數(shù)(BMI)為(21.06 ±3.41)kg/m2，均為腫瘤患者化療前第一次置管。置管靜脈:肘部頭靜脈248例，肘部貴要靜脈129例、肘正中靜脈79例。

1.2 改良的置管方法

1.2.1 材料 巴德4F導(dǎo)管，經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管套件及附件(即血管鞘)，9號頭皮針頭(即輸血器針頭)、PICC穿刺包、透明貼膜等。

1.2.2 置管方法 患者均取平臥位，穿刺側(cè)臂外展90°或60°，測量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)后反折至第三肋，常規(guī)消毒皮膚建立無菌區(qū)，將操作用物依使用先后順序放置在無菌臺上備用。建議穿刺前要仔細(xì)選擇血管［5］，置管過程應(yīng)注意患者保暖，密切監(jiān)測患者生命體征，加強(qiáng)溝通，使患者盡量放松，取得配合［6］。9號頭皮針外接抽取5 mL生理鹽水的10 mL注射器(去針頭)穿刺見回血后，檢查確認(rèn)頭皮針在血管后，左手松壓脈帶后固定頭皮針。右手用無菌剪刀剪去頭皮針2/3的延長管，送導(dǎo)絲放置血管鞘后送入巴德4F導(dǎo)管至測量刻度，拔除導(dǎo)管導(dǎo)絲，并修剪導(dǎo)管、安裝連接器及接頭，沖洗導(dǎo)管并封管、加壓包扎。攝X線片以確定導(dǎo)管末端是否在上腔靜脈中下1/3處。

1.3 評價方法 統(tǒng)計(jì)比較實(shí)施9號頭皮針穿刺前(2012年)和實(shí)施9號頭皮針穿刺后(2013年)患者第一次穿刺成功率、術(shù)后2周機(jī)械性靜脈炎的情況，以及患者的舒適度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定型資料給出給類別例數(shù)。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組之間比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組之間比較以P＜0.05×2/k(k－1)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 實(shí)施9號頭皮針穿刺前后患者第一次穿刺成功率和術(shù)后2周機(jī)械性靜脈炎的情況比較見表1。實(shí)施9號頭皮針穿刺前后患者舒適度比較見表2。

表1 兩組患者穿刺成功率及并發(fā)癥比較［n(%)］

表2 兩組患者穿刺舒適比較［n(%)］

2 討論

2.1 9號頭皮針替代21G直型鋼針的可行性 9號頭皮針操作簡便、取材容易、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，如頭皮針穿刺成功，再打開血管鞘、PICC包，不會造成不必要的浪費(fèi)。同時，也減輕了護(hù)士穿刺時因?qū)肭始癙ICC的高造價而造成的心理壓力［7］。

2.2 9號頭皮針替代21G直型鋼針可以有效提高第一次穿刺成功率 2012年常規(guī)采用血管鞘中的21G直型鋼針穿刺387例，一次穿刺成功301例占77.8%，21G直型鋼針因不便于操作者握持且觸及血管即可回血易造成誤判，使針頭滑出血管導(dǎo)致穿刺失敗;而2013年采用9號頭皮針穿刺456例，一次穿刺成功449例占98.5%其成功率遠(yuǎn)高于常規(guī)穿刺方法，9號頭皮針針柄方便操作者握持，穿刺針短不易穿出血管，通過回抽延長管后的注射器判斷回血是否順暢從而判斷穿刺是否成功，顯著提高了第一次穿刺成功率。

2.3 9號頭皮針替代21G直型鋼針可以有效降低置管后機(jī)械性靜脈炎 臨床上以反復(fù)插管后的機(jī)械性損傷引起的靜脈炎發(fā)生率最高［8］。從表1可以看出9號頭皮針穿刺組成功率高，能有效減少靜脈穿刺次數(shù)，防止血管內(nèi)膜損傷，從而有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生;從表2可以看出9號頭皮針替代21G直型鋼針穿刺針短而細(xì)能有效減輕患者疼痛，從而減輕患者的緊張感提高了置管患者的舒適度。留置時間長有利于治療的延續(xù)性，亦可減少患者痛苦，其原因與少發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)［9］。

2.4 使用中應(yīng)注意的問題 使用9號頭皮針穿刺后需要剪去一部分延長管約為8 cm，才利于導(dǎo)絲的送入，要求操作者在裁剪過程中用左手固定好頭皮針針柄，防止滑脫。

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