范從進(jìn)，朱 坤，楊秀玲

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn))，為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的要求，解放軍171醫(yī)院從2012年4月開(kāi)始對(duì)國(guó)家衛(wèi)生部頒布的第二批單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制的5項(xiàng)指標(biāo)［1］(①手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求，②預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，③手術(shù)超過(guò)3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第二劑，④擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72 h內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間，⑤手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合)，進(jìn)行了前瞻性調(diào)查與分析，了解醫(yī)院在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，為單病種管理提供了科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將調(diào)查分析情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與病例選擇 從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中選取2012年4月1日－2013年7月31日，已開(kāi)展適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼的9類(lèi)擇期手術(shù)，共計(jì)656例，見(jiàn)表1;剔除存在以下情況的病例:①在病例中的主要診斷與次要診斷為感染者;②有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中;③臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類(lèi)抗菌藥物治療的禁忌證者;④術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素者;⑤術(shù)前24～48 h內(nèi)接受抗菌藥物治療者;⑥在手術(shù)后2 d，被確診為感染并行治療者;⑦臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物進(jìn)行治療的適應(yīng)證者，并在病程記錄中有說(shuō)明;其中男 233例，女423例，平均年齡47歲(18～84歲)，平均住院天數(shù)11.65 d。

表1 監(jiān)測(cè)病例基本信息(n=656)

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制的5項(xiàng)指標(biāo)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表的內(nèi)容包括:①患者的一般情況:包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院診斷、手術(shù)名稱(chēng)、住院天數(shù)等;②手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間是否大于等于3 h，術(shù)中失血量是否大于等于1500 mL;③圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況:包括術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素，是否選用一二代頭孢菌素，圍手術(shù)期用藥時(shí)間是否在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥情況等;④切口及備皮情況:包括切口愈合情況，是否備皮、備皮時(shí)間及方法等。每天從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中篩選出符合條件的監(jiān)測(cè)對(duì)象，剔除排外病例后，對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行前瞻性調(diào)查，并將數(shù)據(jù)錄入表格，每月進(jìn)行匯總分析。

1.3 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例選取和剔除。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物品種選擇情況 見(jiàn)表2。

表2 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物品種選擇(n=54)

2.2 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程 見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)與療程(%)

2.3 Ⅰ類(lèi)切口備皮與切口愈合情況 見(jiàn)表4。

表4 Ⅰ類(lèi)切口備皮與切口愈合情況

3 討論

3.1 結(jié)果分析 在調(diào)查的656例單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染的5項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，在藥物的品種選擇、使用時(shí)機(jī)、用藥療程等3項(xiàng)指標(biāo)存在不合理現(xiàn)象;預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用、備皮時(shí)間及備皮方法等2項(xiàng)指標(biāo)符合規(guī)范要求。

3.1.1 藥物品種選擇不合理，術(shù)后用藥療程過(guò)長(zhǎng)表2顯示，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物品種選擇正確率為61%，說(shuō)明住院醫(yī)師在預(yù)防用藥的品種選擇上還存在著誤區(qū)。表3顯示，Ⅱ類(lèi)切口術(shù)后預(yù)防性用藥超過(guò)72 h的有256例，占Ⅱ類(lèi)切口的82.6%，用藥療程過(guò)長(zhǎng)。有研究表明，單劑量和多劑量、低級(jí)別和高級(jí)別的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用效果是沒(méi)有差別的［2］，長(zhǎng)時(shí)間用藥，非但不能減少感染，還可增加細(xì)菌的耐藥性，對(duì)感染控制不利［3］。通過(guò)與手術(shù)醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，其原因主要是受傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣的影響、對(duì)手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)及抗菌藥物的藥理學(xué)知識(shí)掌握不夠，認(rèn)為用藥時(shí)間越長(zhǎng)、級(jí)別越高，控制感染的保險(xiǎn)系數(shù)越大。

3.1.2 用藥時(shí)機(jī)掌握不夠準(zhǔn)確 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵［4］，過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，達(dá)不到預(yù)防感染的目的;而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h［5］。表3顯示，Ⅱ類(lèi)切口術(shù)前預(yù)防性用藥超過(guò)24 h的有33例占10.6%，過(guò)早地預(yù)防用藥起不到預(yù)防感染的效果，還給患者增加了不必要的費(fèi)用;而術(shù)前0.5～2 h用藥均由病房大夜班護(hù)士執(zhí)行，大多數(shù)在手術(shù)切皮之前的2 h就已完成。通過(guò)改變流程，術(shù)前用藥改為由手術(shù)室的護(hù)士執(zhí)行，使預(yù)防用藥的時(shí)間點(diǎn)完全控制在規(guī)定時(shí)間范圍之內(nèi)，術(shù)前0.5～2 h的預(yù)防用藥均能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

3.1.3 術(shù)中給藥未引起重視 細(xì)菌污染的高危時(shí)機(jī)存在于手術(shù)的全過(guò)程［6］，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加1劑預(yù)防用藥。表3顯示，臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)中給藥重視不夠，手術(shù)時(shí)間大于3 h的病例有13例，僅3例術(shù)中追加1劑抗生素預(yù)防用藥，術(shù)中給藥率為23.1%，顯然貽誤了預(yù)防感染的最佳時(shí)機(jī)。

3.1.4 規(guī)范了備皮時(shí)間及備皮方法 傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)，剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加切口感染的機(jī)會(huì)［6］，毛發(fā)稀疏部位無(wú)需剪毛，毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室前即刻準(zhǔn)備［7］。表4顯示，Ⅰ類(lèi)擇期手術(shù)，術(shù)前是否備皮與手術(shù)切口的甲級(jí)愈合率無(wú)明顯關(guān)系;備皮率為32.4%，備皮率不高，說(shuō)明能避免不必要的備皮，同時(shí)，改變了多年來(lái)一直采用的傳統(tǒng)的術(shù)前1日刀片刮毛的備皮方法。

3.2 體會(huì)

3.2.1 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn) 抗生素雖然是臨床治療感染性疾病最有力的武器［8］，但臨床醫(yī)師在預(yù)防性抗菌藥物的使用上仍存在誤區(qū)，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的合理使用知識(shí)掌握不足有關(guān)，并受傳統(tǒng)用藥觀念的影響，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)的教育和培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師真正掌握合理用藥的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)完善監(jiān)督管理機(jī)制，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和目標(biāo)管理體系，將教育性措施和管理型措施相結(jié)合，只有這樣，才會(huì)產(chǎn)生比較好的效果。

3.2.2 充分發(fā)揮臨床藥師的作用 隨著藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展，臨床藥師在醫(yī)療服務(wù)中的作用越來(lái)越重要［9］，臨床藥師應(yīng)將豐富的理論知識(shí)和臨床具體情況相結(jié)合，定期組織開(kāi)展目的明確的病案討論和面對(duì)面的互動(dòng)式研討，來(lái)轉(zhuǎn)變醫(yī)生對(duì)抗菌藥物過(guò)分依賴(lài)的觀念，使醫(yī)生明白加強(qiáng)無(wú)菌操作、提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間，才是有效預(yù)防切口感染的根本。

3.2.3 加強(qiáng)手術(shù)室的規(guī)范管理 預(yù)防性使用抗生素不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)［10］。手術(shù)室必須制定相應(yīng)的規(guī)范管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)室硬件投入，改善手術(shù)環(huán)境，使其滿足無(wú)菌手術(shù)的環(huán)境要求，將術(shù)中環(huán)境污染的機(jī)會(huì)降到最低，感控科加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室感染源監(jiān)測(cè)，切斷感染途徑，為臨床醫(yī)生打消顧慮提供客觀保障。

3.2.4 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神 患者的診療過(guò)程，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、甚至后勤部門(mén)的保障，規(guī)范的診療流程，靠的是各部門(mén)的通力合作來(lái)完成。如術(shù)前針的執(zhí)行流程問(wèn)題、備皮時(shí)間與方法的改進(jìn)等，需要各科室和各部門(mén)的通力合作才能很好地完成。因此，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成任務(wù)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提和保障。醫(yī)務(wù)部門(mén)、職能科室要主動(dòng)作為，按照循證醫(yī)學(xué)的要求科學(xué)設(shè)計(jì)、不斷完善工作流程，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

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