江起庭，楊麗娜，馮明生，王 鈺，江志偉

末節(jié)斷指往往因動脈利用空間范圍狹小或接近網(wǎng)狀，通常用遠(yuǎn)端的指腹靜脈動脈化來恢復(fù)供血［1-3］，因指腹靜脈菲薄、細(xì)小、難以探尋且不易分離，常造成指腹靜脈動脈化失敗［2，4-5］。隨著指側(cè)方靜脈在末節(jié)斷指中探知和應(yīng)用［6-8］，江起庭等［8］也嘗試用指側(cè)方靜脈動脈化再植，雖能成功克服指腹靜脈的解剖局限性，但也會遇到靜脈動脈化的共性缺陷(低流速和低壓力的問題)，常不能有效導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或失效，故供血受阻而時常失?。?-11］。受到連通器“神經(jīng)弓”放大生物電流的作用原理［12］及加速康復(fù)外科［13］啟示我們先將非優(yōu)勢側(cè)指動脈近端端側(cè)吻合于優(yōu)勢側(cè)指動脈上，再將優(yōu)勢側(cè)指動脈的近端與遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈吻合，形成雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化，兩條動脈血匯聚于一條動脈內(nèi)，大大地增加了血液的流速和壓力，從而使動脈血迅速克服瓣膜的阻礙。目前雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指臨床尚無報道。我們連續(xù)對37例末節(jié)斷指患者，在正常動脈→動脈端端吻合供血多次失敗的情況下，分別采用單式指側(cè)方靜脈動脈化、

雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化。本研究回顧性分析了指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指的臨床療效，通過術(shù)后成活率、指外形、指甲生長情況、兩點分辨覺、測定感覺、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度及 Tamai評分標(biāo)準(zhǔn)［14］，其目的:①提出雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指新理念;②總結(jié)雙靜脈動脈化的手術(shù)方法、適應(yīng)證與禁忌證。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年2月－2013年6月，巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心收治37例行指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指患者，雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化再植(A組)20例，單式指側(cè)方靜脈動脈化再植(B組)17例。均為單側(cè)，右側(cè)27例，左側(cè)10例。兩組患者術(shù)前的一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、指別、末節(jié)分型、傷情、動脈吻合失敗次數(shù)及骨折神經(jīng)損傷例數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①動脈在≥2次吻合失敗的且造成動脈口徑太細(xì)或已達(dá)網(wǎng)狀的末節(jié)斷指;②動脈遠(yuǎn)近端口徑懸殊較大(近端粗，遠(yuǎn)端細(xì))，未能有效的行血管移植;③遠(yuǎn)端靜脈與近端動脈口徑相當(dāng);④指腹靜脈動脈化失敗的。排除標(biāo)準(zhǔn):①能正常的行動脈直接吻合的;②動脈吻合≥2次失敗且可行血管移植的;③遠(yuǎn)端靜脈與近端動脈口徑懸殊較大不能行靜脈動脈化的;④指腹靜脈動脈化成功的。

1.2 方法

1.2.1 雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉8例，指總神經(jīng)阻滯12例。0.6～0.8 cm克氏針內(nèi)固定指骨，束外膜式吻合神經(jīng);吻合非優(yōu)勢側(cè)指側(cè)方靜脈1～2條或吻合1條指腹靜脈作為回流通路。探尋修剪兩側(cè)指固有動脈的近端，并同時游離，非優(yōu)勢側(cè)動脈長度以能達(dá)到優(yōu)勢側(cè)動脈側(cè)管壁為準(zhǔn)，優(yōu)勢側(cè)動脈長度以能達(dá)到對應(yīng)指側(cè)方靜脈為準(zhǔn);在優(yōu)勢側(cè)動脈管壁側(cè)方剪開一橢圓形窗口并朝向非優(yōu)勢側(cè)，大小與非優(yōu)勢側(cè)動脈直徑相當(dāng)，優(yōu)勢側(cè)動脈的窗口要距此動脈近端口一定的距離，0.5～1.0 cm，又要高于非優(yōu)勢側(cè)動脈近端口;將非優(yōu)勢側(cè)動脈向優(yōu)勢側(cè)動脈輕拉，以20°～40°夾角與優(yōu)勢側(cè)動脈的窗口吻合，形成端側(cè)吻合;再將優(yōu)勢側(cè)動脈的近端與遠(yuǎn)端對應(yīng)指側(cè)方靜脈吻合，形成雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化。

1.2.2 單式指側(cè)方靜脈動脈化 指骨的處理、神經(jīng)及回流靜脈的修復(fù)均同上。充分游離優(yōu)勢側(cè)動脈近端，長度以達(dá)到與對應(yīng)的遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈吻合為準(zhǔn)，然后直接將優(yōu)勢側(cè)動脈近端與遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈吻合，形成單式指側(cè)方靜脈動脈化。

1.2.3 術(shù)后處理 臥床休息6 d，常規(guī)使用抗生素7 d。罌粟堿30 mg肌注，4次/d，連續(xù)7 d;山莨菪堿5 mg肌注，3次/d，連續(xù)7 d;低分子右旋糖酐1000 mL加復(fù)方丹參注射液18 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)7 d;阿司匹林片0.45 g口服，3次/d，連續(xù)10 d;潘生丁(雙嘧達(dá)莫)片50 mg口服，3次/d，連續(xù)7d。監(jiān)測再植指四大指標(biāo)(膚色、張力、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng))，4次/d，連續(xù)7 d;術(shù)后14 d拆線，加強指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸運動;6周后拔出克氏針，加強遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)屈伸運動。術(shù)后4個月后通過門診復(fù)查，評估臨床療效，觀察指尖外形、指甲生長情況，測量DIPJ活動度、兩點分辨覺及測定感覺。

1.2.4 療效評價方法 參照 Tamai［14］評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后療效進(jìn)行評價。此評分標(biāo)準(zhǔn)包括:運動40分，測定感覺20分，主觀感覺10分，美觀10分，滿意度20分等方面;滿分為100分，其中優(yōu)100～80分;良79～60分;可59～40分;差39～0分;1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett t檢驗;定性數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化組術(shù)后即刻再植指膚色紅潤，張力適中，指溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏，所有再植指2周后均成活，成活率100.0%，傷口均一期愈合。單式指側(cè)方靜脈動脈化組術(shù)后早期(＜10 h)再植指膚色紫紅，張力低，指溫低，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，術(shù)后10～24 h，再植指的四大指標(biāo)才逐漸恢復(fù)正常，其中6例壞死，兩組成活率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。所有病例(除壞死指)均在術(shù)后6～8周拔出克氏針，先加強DIPJ活動，再鍛煉協(xié)調(diào)遠(yuǎn)動。所有病例(除壞死指)術(shù)后隨訪4～8(6.2±1.6)個月。

雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化組指均外形佳，指腹飽滿圓潤，指體無明顯萎縮;指甲生長近平整，長度11.4 ～17.9(14.8 ±4.1)mm;兩點分辨覺(2-PD)為4.4～7.1(4.8 ±0.7)mm;感覺測定為 S3 ～S4(3.55±0.45)級;DIPJ活動度為 0 ～70(57 ±5)°，與單式指側(cè)方脈動脈組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。Tamai評分為75～100(94±3)分，其中優(yōu)12例，良8例，優(yōu)良率100.0%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

單式指側(cè)方靜脈動脈化組指體均輕度萎縮變細(xì)，指甲生長均不平整，長度 8.5～11.3(10.1±0.8)mm;兩點分辨覺為6.7 ～7.9(7.3 ±0.5)mm，;感覺測定為S2～S3(2.36±0.22)級;DIPJ活動度為0～52(44±3)°;Tamai評分為37～85(57±6)分，其中優(yōu)2例(82分、85分)，良5例，可3例，差1例(37 分)，優(yōu)良率63.6%(7/11)。

表2 兩種指側(cè)方靜脈動脈化術(shù)后指甲長度、2-PD、感覺測定及DIPJ活動度的比較(±s)

表2 兩種指側(cè)方靜脈動脈化術(shù)后指甲長度、2-PD、感覺測定及DIPJ活動度的比較(±s)

注:A組為雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化，B組為單式指側(cè)方靜脈動脈化;與B組比較，*P＜0.05

組別 n 指甲長度(mm)2-PD(mm)感覺(級)DIPJ活動度(°)A 組 20 14.8 ±4.1* 4.8 ±0.7*3.55 ±0.45* 57 ±5*11 10.1 ±0.8 7.3 ±0.5 2.36 ±0.22 44 ±3 B組

3 討論

3.1 雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化的設(shè)計思路 單條動脈供血的指側(cè)方靜脈動脈化，總遇到靜脈瓣膜阻礙，瓣膜還沒有來得及關(guān)閉不全或失效時，指體因供血受阻或供血不足而壞死;有沒有一種方法既能快速破壞靜脈瓣膜又無須損傷靜脈內(nèi)管壁，達(dá)到近乎無創(chuàng)傷性瓣膜失效嗎?所以只有靠動脈本身流速和壓力才能導(dǎo)致瓣膜無創(chuàng)傷失效，但又如何提高動脈血流速和增加壓力?Hallock［16］設(shè)計大白鼠腹部靜脈皮瓣及Chang等［17-18］設(shè)計兔的隱靜脈皮瓣并進(jìn)行相關(guān)實驗，均發(fā)現(xiàn)動脈供血量與皮瓣成活密切相關(guān)。有學(xué)者［19-22］又在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)高壓力狀態(tài)下的動脈供血不僅能使靜脈瓣膜快速失效，而且皮瓣易成活。由此可見近端動脈供血的流速和壓力是決定靜脈動脈化皮瓣成活的關(guān)鍵。受到指近端兩神經(jīng)相吻合后放大生物電流作用［12］及加速康復(fù)外科的啟示［13］，將兩條近端動脈先吻合，兩條動脈血就匯聚在一條內(nèi)，大大提高血液流速和壓力，然后再與遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈吻合，形成雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化供血，能夠使瓣膜快速失效，動脈血順利進(jìn)入微循環(huán)，進(jìn)行物質(zhì)交換。

3.2 雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化的手術(shù)注意事項①必須將兩條近端動脈先吻合，形成連通器，用非優(yōu)勢側(cè)的指動脈斷端和優(yōu)勢側(cè)動脈側(cè)方管壁端側(cè)吻合;②優(yōu)勢側(cè)指動脈的窗口必須距此動脈的近斷口一定距離(0.5～1.0 cm)，以免形成渦流，同時窗口處要高于非優(yōu)勢側(cè)動脈的近斷口;③兩動脈的端側(cè)吻合的夾角控制在20°～40°，以增加吻合后血液的流速;④用優(yōu)勢側(cè)動脈與遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈端端吻合，遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈管腔直徑要與近端動脈相當(dāng)，其吻合處在關(guān)閉創(chuàng)面時要避開。

3.3 雙動脈式指側(cè)方靜脈動脈化的優(yōu)缺點 其優(yōu)點:①放大單式指側(cè)方靜脈動脈化供血作用，更能有效的供血;②為正常動脈多次吻合失敗時及指腹靜脈動脈化失敗后，提供了一種更有效的補救方法;③近端兩條動脈均離斷，易端側(cè)吻合形成“連通器”，能將原似“廢物”的非優(yōu)勢側(cè)動脈合理運用;④能增強動脈血流速和壓力，迅速使靜脈瓣膜失效，達(dá)到接近生理性循環(huán);⑤動脈缺損時，無需血管移植簡便了手術(shù)操作，更符合加速康復(fù)外科理念。缺點:①非正常的方法，屬非生理性，不能作為常規(guī)的手術(shù)方法;②需要有熟練的顯微外科技術(shù)。

總之在正常動脈多次吻合失敗的情況下，不能恢復(fù)指體供血的以及指腹靜脈動脈化或單式指側(cè)方靜脈動脈化供血無效或失敗的均可選此法，但指側(cè)方處有嚴(yán)重挫傷時慎用。

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