田 豐，董 杰，王龍信，傅 點(diǎn)，程 文，王立新，黃 亮，周 凱

輸尿管上段結(jié)石可以選擇的治療方法很多，近年來發(fā)展起來的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URS)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPLU)，由于損傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。我們回顧性分析2011年5月－2012年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的70例應(yīng)用URS和RPLU治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、及術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組70例，均經(jīng)檢查確診。根據(jù)手術(shù)方法分為URS組和RPLU組，兩組患者的一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小和是否行體外沖擊波碎石(ESWL)治療方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 URS組手術(shù)方法:采用全身麻醉，截石位，頭高腳底位，輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管口后插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下進(jìn)鏡，低壓灌注，如有可能，用封堵器封堵結(jié)石上端輸尿管，應(yīng)用鈥激光30 W將結(jié)石粉碎至直徑3 mm以下，常規(guī)留置雙J管。RPLU組手術(shù)方法:術(shù)前行X線攝片或CT檢查確定結(jié)石位置，采用全身麻醉，健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上方2 cm處切口插入1 cm Trocar，氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，腋后線第12肋下和腋前線肋弓下緣切口分別置1 cm及0.5 cm Trocar，應(yīng)用器械繼續(xù)分離后腹腔，找到輸尿管及結(jié)石位置，于結(jié)石上端切開輸尿管，分離鉗將結(jié)石從輸尿管壁剝離并鉗出，留置雙J管，可吸收線間斷縫合輸尿管切口，留置腹膜后引流管。

1.3 療效評價(jià) URS組無直徑3 mm以上結(jié)石殘留及直徑4 mm以上結(jié)石回到腎內(nèi)為治療成功。RPLU組結(jié)石一次取凈為治療成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)成功率比較，URS組38例結(jié)石一次性取凈率為86.8%(33/38)，5例直徑＞4 mm結(jié)石被沖回腎內(nèi)，留置雙 J管后經(jīng) ESWL治療后治愈。RPLU組32例均一次手術(shù)成功，結(jié)石一次性取凈率為100.0%。RPLU組手術(shù)成功率明顯高于URS組(P＜0.05)。在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在術(shù)中出血上，URS組明顯少于RPLU組(P＜0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥上，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，RPLU組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而URS組術(shù)后3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)證明為大腸埃希氏菌感染，應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)輸尿管狹窄，經(jīng)輸尿管鏡檢查及擴(kuò)張留置雙J管后好轉(zhuǎn)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討論

輸尿管上段結(jié)石處理方法有很多種，ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石(PCNL)、開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等均可作為治療方法［1］。ESWL治療創(chuàng)傷小，無需麻醉手術(shù)，但對于較大及嵌頓性結(jié)石往往治療效果不佳［2］。PCNL對于合并腎結(jié)石及腎積水的輸尿管上段結(jié)石不失為一種較好的治療方法，但是PCNL對腎臟損傷較大，可能引起大出血，可能需輸血或栓塞治療［3］，對于單獨(dú)的輸尿管上段結(jié)石不是首選方法。開放手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大及微創(chuàng)手術(shù)的開展，目前一般情況下較少采用。近年來泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使此類手術(shù)成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法［4］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及泌尿外科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的熟練，經(jīng)后腹腔輸尿管上段切開取石術(shù)近年來得以開展并顯示較大優(yōu)勢。該術(shù)式損傷小，出血少，恢復(fù)快，并且效果確實(shí)，可一次性將結(jié)石完整取出［5］。本組經(jīng)后腹腔鏡切開取石32例均獲成功，術(shù)中出血很少，主要為切口部位及分離時(shí)的少量滲血(20.94±10.96)mL，術(shù)后第 1天即可下床活動，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后住院天數(shù)為(4.53±1.24)d。腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者有一定的要求，必須熟悉后腹腔的結(jié)構(gòu)，有熟練的縫合技術(shù)。防止結(jié)石移動也是關(guān)鍵之一，找到輸尿管后分離要輕柔，輸尿管粗細(xì)交界處即為結(jié)石所在位置，可用分離鉗輕夾感知結(jié)石，切開輸尿管時(shí)應(yīng)該在擴(kuò)張與結(jié)石交接位置，應(yīng)用鉤刀由上向下切開，避免結(jié)石回到積水的輸尿管內(nèi)甚至腎內(nèi)。切口大小也要適當(dāng)，結(jié)石嵌頓往往有息肉包裹，切口過小不容易取出結(jié)石，過度牽拉容易損傷輸尿管，切口過大又需縫合過多，延長手術(shù)時(shí)間。取出結(jié)石留置雙J管后縫合輸尿管要注意不要縫合過多輸尿管組織，防止術(shù)后出現(xiàn)狹窄，另外要注意觀察輸尿管血供情況，防止有小滋養(yǎng)動脈未被縫扎導(dǎo)致術(shù)后出血。通常整齊的輸尿管切口，是輸尿管縫合成功的前提，而輸尿管口的完美縫合與置管到位是防止漏尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥的關(guān)鍵［6］。只要縫合確實(shí)，一般不會出現(xiàn)漏尿的情況，本組無漏尿情況發(fā)生。引流管拔除時(shí)間視引流量而定，本組一般在術(shù)后第2天即拔除引流管。此外，術(shù)前的充分評估也很重要，要充分考慮到術(shù)中可能出現(xiàn)結(jié)石移動回到腎盂內(nèi)的情況，術(shù)前要和患者及家屬交代詳細(xì)交代，如有必要可能需行切開取石。腹腔鏡切開取石對于有過后腹腔手術(shù)史及后腹膜纖維化的患者無法施行，是手術(shù)禁忌證?；颊呷绻^于肥胖也可能存在脂肪過厚，Trocar無法穿透腹壁，腹膜后脂肪過多無法找到輸尿管等情況，是手術(shù)的相對禁忌證，也需要術(shù)前做好評估。

輸尿管鏡技術(shù)目前已經(jīng)非常成熟，輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)門檻較低，普通泌尿外科醫(yī)生已基本掌握。該術(shù)式操作簡單，同樣具有損傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)［7］。本組輸尿管鏡組出血量為(11.18 ±7.11)mL，主要為碎石過程中息肉出血。術(shù)后住院天數(shù)為(3.95±1.51)d。但是因?yàn)槭禽斈蚬苌隙谓Y(jié)石，在碎石過程中可能出現(xiàn)結(jié)石被沖回腎內(nèi)。本組38例有5例直徑＞4 mm結(jié)石被沖回腎內(nèi)，均發(fā)生于結(jié)石較大，息肉明顯，在碎石過程中視野不清晰，沖洗力量較大并且術(shù)中也沒有明確結(jié)石被沖走，后經(jīng)ESWL治療后結(jié)石排出。為避免類似情況應(yīng)該采用頭高腳低位，沖洗時(shí)保持低壓沖洗，如有條件可應(yīng)用封堵器預(yù)先封堵結(jié)石上段輸尿管可避免結(jié)石移動。由于結(jié)石的嵌頓，結(jié)石之上的尿液經(jīng)常引流不暢，可能存在感染，但尿檢未必能夠發(fā)現(xiàn)，術(shù)中沖洗導(dǎo)致腎內(nèi)壓力增高，可能出現(xiàn)細(xì)菌入血情況的發(fā)生［8］。本組輸尿管鏡組有3例術(shù)后出現(xiàn)菌血癥，考慮與該因素有關(guān)，因此術(shù)前應(yīng)用抗生素是有必要的，另外術(shù)中的低壓沖洗也是防止細(xì)菌入血的重要措施。術(shù)中要注意盡量避免在同一部位長時(shí)間激光碎石，激光的熱量傷足以導(dǎo)致輸尿管損傷，產(chǎn)生輸尿管狹窄，本組有2例出現(xiàn)輸尿管狹窄情況，但程度并不嚴(yán)重，經(jīng)擴(kuò)張和留置雙J管后好轉(zhuǎn)。普通雙 J管置放時(shí)間以2～3周為宜，過長會發(fā)生管周結(jié)石導(dǎo)致拔除困難，含有親水涂層的超滑雙J管可延長留置時(shí)間。置管后如有頑固性血尿出現(xiàn)，應(yīng)提前拔管［9］。因此在碎石策略上可先從中央將結(jié)石擊碎，嵌頓的結(jié)石可應(yīng)用光纖及輸尿管鏡從輸尿管壁撬出移動到擴(kuò)張輸尿管處擊碎，避免反復(fù)在息肉位置激光碎石產(chǎn)生的熱損傷［10］。保持視野清晰也很重要，可以避免誤傷輸尿管壁導(dǎo)致輸尿管穿孔的發(fā)生。盡量避免應(yīng)用異物鉗反復(fù)取石，防止對輸尿管的損傷。

本研究顯示，針對輸尿管上段結(jié)石，在患者情況相同的條件下(性別、年齡、結(jié)石大小、ESWL史)，RPLU在手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上均較URS有明顯優(yōu)勢(P＜0.05)。但在術(shù)中出血上，URS較RPLU少(P＜0.05)。而兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種手術(shù)方式相比較，RPLU所占優(yōu)勢略多。但是究竟應(yīng)該采取何種手術(shù)方式，需要綜合考慮患者的一般狀況和病情，所在醫(yī)院的條件，醫(yī)生所掌握的技術(shù)能力，甚至患者的經(jīng)濟(jì)能力等。只有綜合所有的情況進(jìn)行全面的評估，才能做出對患者利益最大化的合適選擇。

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