劉蓓蓓，丁勤能，王 巖

偏癱是腦卒中后最常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙。由于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能性活動(dòng)受損，一側(cè)下肢肌力降低或肌張力異常，導(dǎo)致其站立、行走困難，出現(xiàn)姿勢控制及平衡障礙，并存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者的生存質(zhì)量［1-2］。研究表明，通過姿勢控制訓(xùn)練對(duì)改善個(gè)體的日常生活能力有明顯的促進(jìn)作用，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加姿勢的穩(wěn)定性，使患者跌倒的發(fā)生時(shí)間延遲，有助于改善偏癱患者的平衡和步行能力，解決身體在空間位置上穩(wěn)定性與方向性控制不佳的問題［3］。人體足的基本功能是支撐體重，緩沖、吸收沖擊力，產(chǎn)生向前的推動(dòng)力，幫助調(diào)節(jié)、維持人體的平衡等，監(jiān)測足底與支撐面之間的壓力分布和平衡參數(shù)可獲取足、踝、下肢乃至全身的生理、結(jié)構(gòu)及功能等方面的大量信息［4-7］，有助于對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行診斷和治療。目前，足底壓力和平衡功能測試未廣泛用于對(duì)姿勢控制訓(xùn)練的評(píng)價(jià)中，本研究應(yīng)用該系統(tǒng)觀察偏癱患者在姿勢控制訓(xùn)練后足底壓力的變化及對(duì)平衡功能的影響，希望能為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該系統(tǒng)與偏癱患者姿勢控制之間的關(guān)聯(lián)，為其康復(fù)與評(píng)估提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年10月－2013年1月在南京明基醫(yī)院康復(fù)科治療的腦卒中偏癱患者24例，男14例，女10例;年齡35 ～78(56.75±11.40)歲;病程(103.00±47.72)d;腦梗死12 例，腦出血12例;左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱13例。均為首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷，符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者要求在不使用任何助行器且不佩戴任何下肢矯形器的情況下，可以獨(dú)立站立1 min以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙，不能接受動(dòng)作性指令者;②眩暈、耳鳴等前庭功能障礙者;③視力或視野障礙者;④下肢本體感覺障礙者;⑤患側(cè)忽略者;⑥有嚴(yán)重骨科疾病和影響平衡測試的并發(fā)癥者;⑦有嚴(yán)重心肺功能疾患或急性疾病者。所有入組患者均于測試前簽署知情同意書。

將所有患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)訓(xùn)練組(傳統(tǒng)組)和平衡訓(xùn)練組(平衡組)各12例。傳統(tǒng)組男8例，女4例;年齡46～72(53.33 ±18.76)歲;腦梗死 5 例，腦出血7例;左側(cè)偏癱4例，右側(cè)偏癱 8例;病程(88.33±47.72)d。平衡組男6例，女6例;年齡35～78(59.00±18.33)歲;腦梗死 7 例，腦出血 5 例;左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱5例;病程(93.10±28.98)d。兩組在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測試方法

1.2.1 測試儀器 采用德國 Novel公司生產(chǎn)的Novel Zebris平板式足底壓力測試系統(tǒng)(配套軟件WinFDMS v0.1，傳感器為4個(gè)/cm2)測試患者在姿勢控制訓(xùn)練后的穩(wěn)定性并記錄其足底壓力分布的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，測試前系統(tǒng)經(jīng)過動(dòng)態(tài)標(biāo)定。

1.2.2 姿勢控制訓(xùn)練方法 兩組患者臨床藥物治療基本相同，參照付奕等［8］的訓(xùn)練方案，對(duì)傳統(tǒng)組進(jìn)行傳統(tǒng)姿勢控制訓(xùn)練:利用平衡墊，依據(jù)支撐面從大到小、從穩(wěn)定到不穩(wěn)定、從靜態(tài)平衡到動(dòng)態(tài)平衡的原則循序漸進(jìn)地訓(xùn)練平衡功能，治療師可用觸覺、言語及平面鏡提供的視覺反饋訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移和姿勢控制。20 min/d，5 d/周，共4周。平衡組:采用以色列Tetrax平衡儀訓(xùn)練系統(tǒng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果在平衡儀上選擇個(gè)性化的訓(xùn)練方案，并利用顯示屏提供的視覺反饋，讓患者清楚地看到自己重心的位置、移動(dòng)的軌跡，進(jìn)行有控制地身體重心移動(dòng)，訓(xùn)練包括兩方面:①在動(dòng)態(tài)平臺(tái)上，通過干擾本體感覺或者視覺的輸入來訓(xùn)練中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級(jí)平衡覺在維持平衡中的能力。此訓(xùn)練時(shí)間為8～10 min/d。②在靜態(tài)長平臺(tái)上，雙足自然站立于指定位置，隨顯示屏上的光標(biāo)移動(dòng)訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移能力，包括重心前-后、左-右轉(zhuǎn)移及坐-站、步行、上下樓梯等功能性活動(dòng)的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及患側(cè)下肢的負(fù)重能力訓(xùn)練。此訓(xùn)練時(shí)間為10～12 min/d。通過反復(fù)地訓(xùn)練不斷地學(xué)習(xí)和調(diào)整策略，可階梯性地調(diào)整難度?？偣矚v時(shí)20 min/d，5 d/周，共 4 周。

1.2.3 測試程序 患者按要求站在Novel Zebris壓力測試平板上，由同一測試者分別對(duì)其雙足進(jìn)行測試，重復(fù)測試2次，每次測試時(shí)間為10 s。整個(gè)測試過程患者均無外力輔助。采用雙足左右分開站立姿勢:患者兩足分置于壓力測試平板的左右對(duì)稱軸兩側(cè)，平行站立，兩足內(nèi)側(cè)緣相距10 cm［9］，將雙側(cè)足弓的最高點(diǎn)置于壓力測試板的前后對(duì)稱軸上，以自然直立姿勢站立。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①雙足左右分開站立時(shí)，健側(cè)和患側(cè)前后半足的壓力峰值(N)、平均壓力(%)。②平衡參數(shù):壓力中心偏移的橢圓軌跡長度(mm)、橢圓軌跡包絡(luò)面積(mm2)、橢圓軌跡包絡(luò)面積/壓力中心偏移的橢圓軌跡長度的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，測試數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)測試結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種姿勢控制訓(xùn)練后足底壓力峰值與平均壓力分布的變化 由表1可知，平衡組較傳統(tǒng)組姿勢訓(xùn)練后，健側(cè)前半足和后半足壓力峰值均明顯下降(P＜0.05);患側(cè)前半足壓力峰值明顯下降(P＜0.05)，后半足壓力峰值下降不明顯(P＞0.05)。平衡組較傳統(tǒng)組姿勢訓(xùn)練后，健側(cè)前半足平均壓力明顯下降(P＜0.05)，后半足平均壓力明顯提高(P＜0.05)，但患側(cè)前半足和后半足平均壓力變化不大(P＞0.05)。

表1 兩組姿勢控制訓(xùn)練后足底壓力數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組姿勢控制訓(xùn)練后足底壓力數(shù)據(jù)比較(±s)

注:與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 平衡組(n=12) 傳統(tǒng)組(n=12)健足壓力峰值(N)前半足 157.73 ±53.79* 220.21 ±88.41后半足 256.92 ±84.37* 322.66 ±101.71患足壓力峰值(N)前半足 87.27 ±71.93* 136.59 ±101.32后半足 165.69 ±89.34 185.06 ±102.62健足平均壓力(%)前半足 53.86 ±15.47* 74.84 ±16.57后半足 66.14 ±16.47* 59.16 ±16.57患足平均壓力(%)前半足 49.02 ±20.35 38.54 ±22.80后半足63.58 ±25.04 74.73 ±29.85

2.2 兩組姿勢控制訓(xùn)練后各平衡參數(shù)的變化 由表2可知，經(jīng)過姿勢控制訓(xùn)練后，平衡組較傳統(tǒng)組橢圓面積、橢圓軌跡長度、橢圓軌跡長度與橢圓面積比值均明顯減少(P＜0.05)。

表2 兩組姿勢訓(xùn)練后平衡參數(shù)比較(±s)

表2 兩組姿勢訓(xùn)練后平衡參數(shù)比較(±s)

注:與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 平衡組(n=12) 傳統(tǒng)組(n=12)橢圓面積(mm2) 113.63 ±63.68*202.52 ±121.58橢圓軌跡長度(mm) 340.38 ±60.52* 388.58 ±279.84比值 0.32 ±0.18*0.87 ±0.58

3 討論

姿勢控制指中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過肌肉活動(dòng)的控制而實(shí)現(xiàn)的身體局部和整體空間定位和身體穩(wěn)定性維系。姿勢控制訓(xùn)練依據(jù)運(yùn)動(dòng)控制原理，通過任務(wù)和目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練的思路，訓(xùn)練患者的平衡控制能力。兩組通過視覺、觸覺和本體感覺訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)過程中肢體的控制能力，改善患者由于肌張力分布異常而導(dǎo)致的異常姿勢。姿勢的調(diào)整過程就是不斷追求動(dòng)態(tài)平衡的過程。足底對(duì)壓力和壓力分布的感知程度非常高，足底機(jī)械性受體控制著直立姿勢與步行支撐期的身體擺動(dòng)［10］。

本研究中，經(jīng)過姿勢控制訓(xùn)練后，偏癱患者足底壓力負(fù)荷的分配發(fā)生變化，站立平衡的穩(wěn)定性也會(huì)隨之而改變。表1中測試結(jié)果顯示腦卒中患者在進(jìn)行姿勢控制訓(xùn)練后，無論是健側(cè)還是患側(cè)壓力峰值都處于后半足，結(jié)果與國內(nèi)專家研究結(jié)果相一致［11］。這表明，偏癱患者在這兩種訓(xùn)練方法下，足部與地面接觸的模式和足部壓力分布情況未發(fā)生顯著變化，訓(xùn)練后機(jī)體保持平衡的方式未改變。

兩種姿勢控制訓(xùn)練后，健足前半足平均壓力顯著降低，后半足平均壓力顯著增高而患足平均壓力無顯著變化。分析其原因，當(dāng)腦卒中患者處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下，健足前半足較后半足對(duì)壓力進(jìn)行平均分配的能力較高，而患足平均分配壓力的能力沒有顯著變化。

偏癱患者站立時(shí)姿勢擺動(dòng)加大，患肢承重能力下降，對(duì)稱性受到損害，運(yùn)動(dòng)時(shí)重心轉(zhuǎn)移困難，姿勢控制能力差，對(duì)平衡功能造成影響［12］。近期的一些研究［13-14］顯示對(duì)使用平衡儀訓(xùn)練的效果較為肯定，但與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法比較是否具有優(yōu)越性、對(duì)功能改善是否有影響等結(jié)果不一致。表2中，平衡組在進(jìn)行平衡訓(xùn)練后橢圓面積、橢圓軌跡長度及其比值都有顯著變化。中心在左右對(duì)稱軸與前后對(duì)稱軸上位移形成的包絡(luò)面積可以反映人體的穩(wěn)定能力。壓力中心軌跡揭示患者站立時(shí)的穩(wěn)定性，軌跡總長度與軌跡包絡(luò)面積的比值則表示身體平衡調(diào)節(jié)能力，比值小則調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，越穩(wěn)定。

本研究選取傳統(tǒng)平衡墊和平衡儀對(duì)兩組患者分別進(jìn)行姿勢控制訓(xùn)練，訓(xùn)練后偏癱患者的足底壓力平衡能力均得到提高，說明兩種訓(xùn)練方法對(duì)于提高偏癱患者的平衡功能都是有效的。傳統(tǒng)組的訓(xùn)練依靠改變支持基底的穩(wěn)定度和平整度進(jìn)行，偏離穩(wěn)定位置的幅度由小到大，而平衡組利用動(dòng)態(tài)姿勢平衡儀的動(dòng)態(tài)平臺(tái)和動(dòng)態(tài)視窗針對(duì)性地對(duì)視覺和本體覺干擾進(jìn)行階梯性的訓(xùn)練，增加了靜態(tài)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練，促進(jìn)整體平衡功能和協(xié)調(diào)能力的改善，因此優(yōu)于傳統(tǒng)的訓(xùn)練。本研究認(rèn)為主要在于傳統(tǒng)訓(xùn)練中平衡墊可以干擾本體感覺的輸入，但是沒有針對(duì)性地干擾視覺輸入所致。表明了平衡儀訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)前庭器官調(diào)節(jié)平衡的功能比傳統(tǒng)訓(xùn)練方法有著明顯的優(yōu)勢。對(duì)于偏癱患者而言，平衡訓(xùn)練組較傳統(tǒng)訓(xùn)練組能更好地改善患者的平衡功能，減輕足底的壓力。

本研究使用的足底壓力測試系統(tǒng)只能將整足分為前半足和后半足，所測量的足底數(shù)據(jù)有限。另外，人體的平衡功能是由多個(gè)系統(tǒng)共同參與來維持的，如能將受試患者不同的平衡障礙進(jìn)行細(xì)分后再進(jìn)行測試，是否會(huì)取得更精確的測試結(jié)果，還需要進(jìn)步一實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。而核心控制、姿勢調(diào)整等姿勢控制理念將成為研究熱點(diǎn)，并逐漸用于各種神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練中。

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