衛(wèi)秀洋，王金星，陳勇忠

單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(expansive opendoor laminoplasty，ELAP)作為頸椎病后路術(shù)式之一，已被廣泛用于治療多節(jié)段頸椎管狹窄的疾病，如脊髓型頸椎病(CSM)、后縱韌帶骨化癥(OPLL)及頸脊髓損傷等。已經(jīng)大量病例、較長時(shí)間隨訪證實(shí)了該手術(shù)的優(yōu)良療效［1-5］，但是存在諸多并發(fā)癥，因而衍生許多改良的術(shù)式。2010年1月－2013年1月我院應(yīng)用施樂輝公司Smith＆Nephew帶線Arthrex錨釘行頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，通過隨訪觀察，較傳統(tǒng)絲線懸吊后路單開門術(shù)，在減少術(shù)后再關(guān)門、軸性癥狀、緩解神經(jīng)癥狀方面取得更滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組68例，35例使用 Arthrex錨釘門軸固定的方法完成ELAP(觀察組)，33例行傳統(tǒng)的絲線懸吊門軸ELAP(對照組)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組:頸椎后正中入路，顯露C2～T1棘突、兩側(cè)椎板及門軸側(cè)側(cè)塊，保留棘間韌帶及C2棘突上肌肉附著點(diǎn)，剪除C6、7棘突頂端，以棘突打孔鉗在預(yù)開門的棘突(C3、5、7節(jié)段)根部打孔。先行氣動磨鉆在癥狀較輕側(cè)為“門軸”側(cè)的椎板開V形槽，確保椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整;癥狀較重側(cè)為“開門”側(cè)，椎板全層磨開，準(zhǔn)備開門。在“門軸”側(cè)側(cè)塊上置軟組織錨釘。采用Magerl法置釘［6］，進(jìn)釘點(diǎn)選擇側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2～3 mm，不必貫穿對側(cè)皮質(zhì)。采用施樂輝公司Smith＆Nephew的帶線Arthrex錨釘，將錨釘尾端自帶的不可吸收縫線穿過同一節(jié)段棘突根部的孔洞。開門后拉緊縫合線并打結(jié)，使椎板保持在開門狀態(tài)。并切除開門段部分棘突植骨。傷口止血后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合椎旁肌、項(xiàng)韌帶、皮下及皮膚。對照組采用單純后路單開門手術(shù)，與觀察組不同之處在于需大范圍剝離椎旁肌，充分顯露兩側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)處，為絲線固定作準(zhǔn)備。開門后，用10號線將開門節(jié)段棘間韌帶、黃韌帶與鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)囊縫合懸吊固定。兩組術(shù)后預(yù)防感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術(shù)后3 d拍片復(fù)查，術(shù)后1周在頸圍領(lǐng)保護(hù)下下地活動，7～10 d拆線，2周后開始項(xiàng)部肌肉等長抗阻收縮鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前常規(guī)行頸椎X線正側(cè)位片、頸椎CT和頸椎MRI，通過MRI明確脊髓受壓節(jié)段。神經(jīng)功能評定采用日本骨科學(xué)會(JOA)17分法，分別在手術(shù)前和術(shù)后24個月隨訪時(shí)評定，平林法計(jì)算JOA評分改善率(RR)，RR=［(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前 JOA 評分)］×100%［7］;根據(jù)術(shù)前術(shù)后CT片，測量最窄椎管矢狀徑，利用網(wǎng)格計(jì)數(shù)法計(jì)算術(shù)前術(shù)后最窄節(jié)段椎管面積(用透明薄膜覆蓋在等大CT片，記號筆將椎管面積描記在透明薄膜上，再將透明膜敷貼在網(wǎng)格紙上，即膠片網(wǎng)格數(shù)格法，說明:網(wǎng)格每小格0.1 cm ×0.1 cm，計(jì)算時(shí)不足1/2者略去，超過1/2者按整格計(jì)算)。測量最窄節(jié)段椎管矢狀徑和椎管面積改變:測量術(shù)前、隨訪時(shí)頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(shù)(CCI)。頸椎活動度:采用過度屈伸位下C2于C7椎體角的差值定義為頸椎活動度。頸椎曲率指數(shù)采用Bordens法，即C1～C7椎體后緣的連線與頸椎前凸弧線的最大距離(弧弦距)。正常參考值為(12±5)mm，＜7 mm為頸椎曲度變直，＜0 mm為頸椎曲度后凸［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)順利，術(shù)后切口愈合正常，無感染。5例術(shù)后早期出現(xiàn)上肢麻木，給予地塞米松靜脈滴注后緩解。3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱39℃，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解。2例發(fā)生腦脊液漏，3 d后自行消失，均未影響術(shù)后結(jié)果。術(shù)后隨訪無錨釘脫出、斷裂。所有病例隨訪時(shí)間12～36個月，平均隨訪時(shí)間26個月。

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量 觀察組和對照組手術(shù)時(shí)間分別為(113.6 ±18.2)min和(116.7 ±12.4)min，手術(shù)出血量分別為(340.5±85.4)mL和(338.6±89.4)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 JOA評分改善率 見表2。兩組術(shù)前JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)后RR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA評分及改善率(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA評分及改善率(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別 n 術(shù)前(分) 末次隨訪(分) 改善率(%)觀察組 35 7.2 ±2.6 15.3 ±3.4△＊ 68.4 ±3.2*對照組 33 7.8 ±2.6 13.5 ±2.5△54.5 ±5.7

2.3 最窄節(jié)段椎管面積改變 見表3。兩組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)椎管面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后1周與術(shù)前椎管面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)椎管面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)最窄節(jié)段椎管面積比較(mm2，±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)最窄節(jié)段椎管面積比較(mm2，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術(shù)前比較，#P ＜0.05

周 末次隨訪觀察組 35 135.6 ±37.3 275.8 ±43.1#272.4 ±38.2組別 n 術(shù)前 術(shù)后1*對照組 33 132.4 ±46.2 273.7 ±54.3#235.2 ±36.5

2.4 頸椎活動度和頸椎曲率指數(shù) 見表4。兩組末次隨訪時(shí)ROM、CCI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)對照組ROM較術(shù)前顯著降低(P＜0.05);觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時(shí)對照組CCI較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)CCI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(shù)(CCI)的比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(shù)(CCI)的比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術(shù)前比較，#P ＜0.05

組別 n ROM(°)CCI術(shù)前 末次隨訪觀察組 35 36.5 ±5.7 32.7 ±2.4* 11.8 ±1.8 9.5 ±2.7術(shù)前 末次隨訪*對照組 33 35.3 ±6.5 29.5 ±2.3# 11.4 ±3.1 7.8 ±3.1#

3 討論

手術(shù)目的是解除頸脊髓壓迫，恢復(fù)有效的椎管容積，恢復(fù)頸椎正常排列、重建頸椎的生理曲度［9］。其中后路單開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)是經(jīng)后路進(jìn)行頸椎管擴(kuò)大，使受壓脊髓提供向后方移動，從而使脊髓前方或后方的致壓因素解除。雖然取得良好的臨床效果，但也有諸多并發(fā)癥的報(bào)道。Wang等［10］在研究頸椎后路單開椎板固定手術(shù)時(shí)，放棄以往傳統(tǒng)用10號絲線對椎旁肌和關(guān)節(jié)囊的縫合，開門后的椎板直接用錨釘固定，即改良ELAP手術(shù)，術(shù)后隨訪效果滿意。我院近年來引進(jìn)施樂輝公司Smith＆Nephew的Arthrex錨釘門軸固定完成ELAP，從手術(shù)時(shí)間、出血量與傳統(tǒng)單純懸吊法門軸ELAP相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Arthrex錨釘?shù)氖褂貌]增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。但是觀察組隨訪時(shí)的JOA評分、改善率、椎管面積改變、ROM、CCI明顯高于對照組。分析以上研究結(jié)果，兩種術(shù)式JOA評分都較術(shù)前明顯改善，說明兩種后方入路術(shù)式都能夠達(dá)到對頸椎病的神經(jīng)壓迫進(jìn)行減壓的目的，神經(jīng)癥狀改善取得較好效果。隨訪觀察組椎管面積改變、ROM、CCI明顯高于對照組，說明Arthrex錨釘?shù)氖褂脤︻i椎的穩(wěn)定性、頸椎活動度影響不大，在降低手術(shù)后軸性癥狀、再關(guān)門發(fā)生率方面，較傳統(tǒng)手術(shù)有良好的臨床效果。

錨釘固定與傳統(tǒng)絲線固定門軸法比較:后者需充分暴露頸后小關(guān)節(jié)囊用于懸吊固定掀起的椎板，暴露頸椎椎板較大，術(shù)后需緊密縫合掀起的椎板和已剝離的椎旁肌肉，不利于術(shù)后椎旁肌肉的恢復(fù)，對頸椎后柱的穩(wěn)定性影響較大。而錨釘固定法暴露范圍較小，僅需將門軸側(cè)肌肉暴露到側(cè)塊中線內(nèi)側(cè)，達(dá)到可以將錨釘植入點(diǎn)即可，一般不會損傷脊神經(jīng)后支，對頸椎后面的肌群損傷較小，對頸椎后柱的穩(wěn)定性影響小，更好地保持頸椎的生理前凸曲度，利于術(shù)后早期的功能鍛煉，降低軸性癥狀的發(fā)生程度。從本組隨訪結(jié)果可見，觀察組術(shù)后隨訪時(shí)的頸椎活動度與頸椎曲率指數(shù)和術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對照組隨訪時(shí)頸椎活動度與頸椎曲率指數(shù)和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明錨釘固定較傳統(tǒng)絲線固定減少對頸椎后路肌肉韌帶的損傷，有效保留頸椎的穩(wěn)定性。目前針對后路術(shù)后出現(xiàn)頸背肩部酸痛不適、僵硬、肌肉痙攣、活動受限等軸性癥狀發(fā)生機(jī)制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)損傷了頸后肌肉韌帶原來結(jié)構(gòu)，從而影響頸椎穩(wěn)定性［11］。另外術(shù)后頸部長時(shí)間制動，肌肉萎縮、僵直，也與軸性癥狀發(fā)生有很大關(guān)聯(lián)。因此Arthrex錨釘固定可以減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

Arthrex錨釘尾部自帶的不可吸收線高強(qiáng)度多股編織聚酯愛惜邦，容易打結(jié)，能夠牢固固定螺釘尾部和開門后的椎板，使同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊穩(wěn)定懸吊，變“軟性”門軸固定為“剛性”門軸固定，避免了術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生。從本組隨訪結(jié)果分析，觀察組術(shù)后末次隨訪時(shí)的椎管面積和術(shù)后沒有顯著改變，對照組術(shù)后、末次隨訪時(shí)椎管面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明錨釘作為門軸的固定較為牢固，可以有效降低術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生率。同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的固定利于術(shù)后早期頸部功能鍛煉，減少術(shù)后局部瘢痕形成，為肌肉韌帶的修復(fù)提供良好的時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)單純絲線懸吊可能存在椎管狹窄、再關(guān)門現(xiàn)象。

Arthrex帶線錨釘體形細(xì)小，刺穿側(cè)塊時(shí)造成神經(jīng)血管損傷的機(jī)率較小;具有自攻、自鉆、鋒利，多螺紋設(shè)計(jì)，固定牢固，不易脫出;釘尾末端自帶縫線，無需額外捆綁打結(jié)，使得操作更加簡單，安全可靠，材料來源于聚乳酸，生物相容性好，對術(shù)后頸部肌肉及周圍的刺激較少，減低術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)及免疫排斥反應(yīng)。

本研究顯示Arthrex帶線錨釘應(yīng)用于頸椎后路單開門術(shù)固定，在降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，減少在再關(guān)門發(fā)生率，維持頸部穩(wěn)定性和活動度方面較為滿意。優(yōu)于單純絲線固定，比鋼板螺釘固定更容易實(shí)施［12］。由于本研究隨訪時(shí)間偏短，病例數(shù)不算多，尚需進(jìn)一步積累大樣本病例資料，對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評定。

［1］孫天威，張 杭，盧守亮，等.頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)椎板開門角度對脊髓型頸椎病療效的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(1):8-13.

［2］許春雷，李正維，周 偉，等.改良單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎?。跩］.實(shí)用骨科雜志，2009，15(10):729-733.

［3］趙永強(qiáng)，張廣泉，崔力揚(yáng)，等.單開門椎管成形側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(4):395-396.

［4］楊海云，顧 銳，朱本清，等.影響單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎病療效的術(shù)后相關(guān)因素分析［J］.中華骨科雜志，2009，29(9):847-851.

［5］Barrett I，Justin H，Joon L，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(3):688-695.

［6］林久灶，林 泉，崔為良.帶線錨釘在頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1):43-44.

［7］苗 潔，申 勇，王林峰，等.頸椎后路三種手術(shù)方式對改善多節(jié)段頸椎病生理曲度及療效的遠(yuǎn)期觀察［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(11):987-981.

［8］苗 潔，李冠軍，葛志強(qiáng)，等.Centerpiece系統(tǒng)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效觀察［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(8):735-738.

［9］馬大年，李 健，時(shí)夢猇.頸椎前路減壓鈦網(wǎng)植骨鈦板固定治療脊髓型頸椎?。跩］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(1):66-67.

［10］Wang JM，Roh KJ，Kim DJ，et al.A new method of stabilising the elevated laminae in open-door laminoplasty using an anchor system［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(12):1005-1008.

［11］李玉偉，王海蛟，嚴(yán)曉云，等.頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)不同椎板固定方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23(11):973-978.

［12］王義生，張 弛，唐囯皓，等.錨定釘在多節(jié)段脊髓型頸椎病單開門椎管擴(kuò)大術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(1):20-23.