葛軼睿，楊麗萍，陸 燕，吳 勇，王理理，黃振平

高度近視患者(近視度數(shù)＞－10.0 D)佩戴框架眼鏡或長期佩戴角膜接觸鏡后容易引起小視、視野變小、角膜炎等現(xiàn)象，故脫鏡愿望強烈。有晶體眼虹膜固定型人工晶狀體(IOL)植入術不切除任何眼屈光介質，F(xiàn)echner等［1］首次用于治療高度近視眼患者以來，經(jīng)過晶體材料及手術技術的不斷發(fā)展，已成為治療的有效方法之一。我院于2008年1月－2011年12月為26例(51眼)高度近視患者行有晶體眼虹膜固定型人工晶狀體植入手術，觀察視力變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，并利用視覺功能分析儀(iTrace)對手術前后像差資料進行前瞻性分析，評估術后視覺質量，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月－2011年12月在本院眼科行有晶體眼虹膜固定型人工晶狀體植入的高度近視患者行前瞻性臨床研究，全部病例隨診＞3個月?；颊?6例(51眼)，男9例(18眼)，女17例(33眼)。年齡18～38(23.6±5.7)歲。術前裸眼視力0.05 ～0.3(0.08 ±0.03)(小數(shù)視力)。術前球鏡度－10.00～－22.50(－14.66 ±3.61)D。術前柱鏡度－0.75～－3.25(－1.29 ±0.71)D，術前等效球鏡度－10.00～－23.25(－15.31 ±－3.78)D，術前最佳矯正視力0.3 ～1.2(0.73 ±0.30)，中央角膜厚度449～572(520±34)μm，眼軸 26.78～30.74(28.13±1.11)mm，術前角膜內皮細胞計數(shù)2062～3395(2855.6 ±320.4)個/mm2，術前眼壓 8.7 ～18.0(14.18±2.39)mmHg，術前角膜曲率 42.38 ～44.72(43.47 ±1.24)D。

1.2 入選標準 ①年齡18～45歲;②有強烈脫鏡愿望但不宜行準分子激光術者;③屈光度數(shù)穩(wěn)定至少2年;④角膜內皮細胞計數(shù)≥2000個/mm2;⑤暗光下瞳孔直徑 ≤6 mm;⑥眼壓≤21 mmHg;⑦前房深度＞2.8 mm;⑧排除其他眼病，如:青光眼、圓錐角膜、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等。

1.3 術前資料 術前行眼科常規(guī)檢查:視力(小數(shù)視力)、裂隙燈、眼底鏡、驗光、A超、B超、角膜曲率、前房深度、眼軸、角膜內皮細胞計數(shù)及形態(tài)、非接觸眼壓、人工晶狀體生物測量儀(IOL Master)計算人工晶狀體度數(shù)。i-Trace儀測量術前5 mm瞳孔直徑下全眼的總像差、總低階像差、總高階像差、球差、彗差、三葉草差的均方根值(root mean square，RMS)。

1.4 手術方法 患者取平臥位，利多卡因、布比卡因等量混合液2 mL行球后麻醉;奧布卡因點眼表面麻醉，每5 min 1次，共3次。常規(guī)消毒、鋪巾、置開瞼器。以穹隆為基底作上方球結膜瓣，暴露鞏膜，電凝止血。作上方10點至2點鞏膜隧道切口，長約5～6 mm，15°穿刺刀于2點及10點作鞏膜輔助穿刺切口。用3.0 mm角膜刀作主切口，前房內注入Discoviscoat黏彈劑約0.2 mL，上方行虹膜根切。擴大鞏膜隧道切口至5～6 mm，鞏膜隧道切口置晶狀體固定鑷并植入Verisyse人工晶狀體。兩側輔助穿刺切口分別置入虹膜鉤，調整晶狀體位置，使光學中心位于瞳孔中央。雙手協(xié)作將3點和9點周邊部虹膜挑起嵌入Verisyse人工晶狀體襻中。10-0尼龍線間斷縫合鞏膜隧道切口1～2針，吸除前房內黏彈劑，水成前房。球結膜瓣復位，電凝閉合球結膜切口。術畢球結膜下注射妥布霉素及地塞米松混合液0.5 mL。涂典必殊眼膏，消毒紗布覆蓋，膠帶固定。

1.5 術后觀察項目 術后監(jiān)測患者視力、眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)、角膜曲率等，觀察人工晶狀體有無明顯脫位、偏移、傾斜，有無繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性白內障、虹膜色素脫失，有無瞳孔阻滯、晶體前沉淀等并發(fā)癥的發(fā)生。i-Trace儀分別測量術后1周、3個月5 mm瞳孔直徑下全眼總像差、低階像差、高階像差、球差、彗差、三葉草差的RMS值。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，術前與術后數(shù)據(jù)進行配對 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組51眼均一次性成功植入Verisyse人工晶狀體，術中未發(fā)生并發(fā)癥。1例患者術后第1天出現(xiàn)虹膜膨隆，觀察系根切孔處部分虹膜組織阻滯所致，予激光治療后虹膜膨隆消失。1例患者發(fā)現(xiàn)虹膜色素脫失、少量色素沉著于晶狀體表面。隨訪過程中無眼內炎、人工晶狀體夾持、角膜內皮細胞失代償、繼發(fā)性白內障及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。

2.1 一般資料比較 見表1。術后3個月裸眼視力為(0.87±0.22)，與術前最佳矯正視力(0.73±0.30)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中術后裸眼視力≥0.5 者占91.3%，≥0.8 者占 60.9%，≥1.0者占21.8%。術后殘余屈光度為(－0.41±0.50)D。術后眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)、角膜曲率與術前比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 術前與術后1周、3個月總像差、總低階像差、總高階像差 見表2。術后1周時，總低階像差與總像差的RMS數(shù)值與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，總高階像差與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);總低階像差與總像差的RMS數(shù)值均較術前降低，總高階像差RMS數(shù)值較術前增加。術后3個月與術前比較，總低階像差與總像差的RMS數(shù)值與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，總高階像差與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);總低階像差、總高階像差與總像差的RMS數(shù)值較術后1周繼續(xù)降低。從術前至術后3個月，總像差、低階像差RMS值呈持續(xù)降低趨勢，高階像差RMS值呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢。

表1 術前與術后視力、眼壓、內皮細胞、角膜曲率的比較(±s)

表1 術前與術后視力、眼壓、內皮細胞、角膜曲率的比較(±s)

注:與術前比較，*P ＜0.05

時間 眼數(shù) 視力 眼壓(mmHg)內皮細胞(個/mm2)角膜曲率(D)術前 51 0.73 ±0.30 14.18 ±2.39 2855.6 ±320.4 43.47 ±1.24術后 51 0.87 ±0.22*14.31 ±2.24 2845.2 ±299.5 43.58 ±1.42

表2 術前與術后1周、3個月全眼總低階像差、總高階像差、總像差的比較(±s)

表2 術前與術后1周、3個月全眼總低階像差、總高階像差、總像差的比較(±s)

注:與術前比較，*P ＜0.01

時間 眼數(shù) 總低階像差 總高階像差 總像差術前51 11.660 ±3.874 0.914 ±0.466 11.780 ±3.891術后1 周 51 2.723 ±2.241*1.239 ±1.670 3.047 ±2.456*術后3個月 51 1.908 ±1.446*1.113 ±1.019 1.995 ±1.439*

2.3 術前與術后1周、3個月慧差、球差、三葉草差見表3。術后1周時，慧差與球差的RMS值與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，三葉草差RMS值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);慧差、球差、三葉草差RMS數(shù)值均較術前增加。術后3個月時，慧差、球差、三葉草差RMS值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但三者RMS數(shù)值均較術前1周降低。從術前至術后3個月，慧差、球差、三葉草差RMS值呈現(xiàn)先升高后降低趨勢。

表3 術前與術后1周、3個月慧差、球差、三葉草差的比較(±s)

表3 術前與術后1周、3個月慧差、球差、三葉草差的比較(±s)

注:與術前比較，*P ＜0.05

時間 眼數(shù) 慧差 球差 三葉草差術前51 0.314 ±0.240 0.178 ±0.150 0.490 ±0.406術后1 周 51 0.507 ±0.873*0.602 ±0.844*0.735 ±0.658術后3個月51 0.306 ±0.185 0.195 ±0.229 0.569 ±0.126

3 討論

近視屈光手術可分三種:角膜屈光手術、鞏膜屈光手術及眼內屈光手術。鞏膜屈光手術療效不甚確切，安全性存在爭議［2-3］。角膜屈光手術利用激光改變角膜表面形狀而改變屈光狀態(tài)，但對于近視度數(shù)＞12.0 D 時，其預測性與有效性均明顯降低［4］，而且也容易發(fā)生眩光、光暈等并發(fā)癥。眼內屈光手術可分為有晶體眼人工晶狀體植入手術與透明晶體置換術。透明晶體置換術可能導致視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥［5］，而且存在晶體調節(jié)力將完全丟失和非醫(yī)療性的不可預知風險，故現(xiàn)在多用于白內障合并中高度近視的老年患者［6］。有晶體眼虹膜固定型人工晶狀體植入手術不改變屈光介質生理結構，人工晶狀體僅植入于角膜和虹膜之間，有較多優(yōu)點［7-9］，且具有較高舒適度［10］。Verisyse人工晶狀體取出后再行老年性白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術仍可以獲得較好的視力［11］，具有一定的可逆性，從而為此類患者提供了優(yōu)選的治療方式。

本組患者術后3個月平均裸眼視力≥0.5者占91.3%，≥0.8者占60.9%，所有患者術后最佳矯正視力均＞0.5。術后3個月平均裸眼視力與術前最佳矯正視力比較差異有統(tǒng)計學意義，其中達到或超過術前最佳矯正視力者占83.0%，提示該術治療高度近視的有效性，并與既往研究結果一致［12］。本組患者均一次性成功植入人工晶狀體，術中未發(fā)生并發(fā)癥，術前與術后3個月的眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示該手術具有較高的安全性。術前與術后3個月角膜曲率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示該術未對角膜形態(tài)產(chǎn)生影響，而正常角膜形態(tài)的保留，有益于對影響術后視覺質量的高階像差的控制［13］。

本研究對術前、術后1周、術后3個月的低階像差、高階像差及總像差的變化進行了動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)Verisyse人工晶狀體植入術前與術后1周、3個月比較時，總低階像差、總像差均顯著降低，且差異有統(tǒng)計學意義，較好地解決了高度近視導致的近視、遠視、散光等低階像差范疇的屈光不正問題?？偢唠A像差值表現(xiàn)為術后1周時最高，至術后3個月時逐漸降低，但術前與術后1周、術后3個月比較差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究一致［14］，提示其并未提高影響術后視覺質量的高階像差。

本研究發(fā)現(xiàn)術后1周時球差值增加，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義;術后3個月時與術后1周比較球差值降低，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。手術后球差呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，但術后1周、術后3個月數(shù)值均高于術前。球差即光軸上物點發(fā)出的光線，經(jīng)屈光介質折射后并不能全部相交于光軸上一點所導致的像差，這種像差產(chǎn)生的原因與屈光介質表面形態(tài)不一致密切相關。手術之后難免會發(fā)生的角膜組織水腫，眼前節(jié)炎性應激反應、角膜地形改變等及術中植入的人工晶狀體位于角膜與虹膜之間，均可以改變眼球屈光介質的自然形態(tài)。我們認為上述因素可能導致術后1周球差值增加;術后3個月，隨著眼球狀態(tài)的逐漸穩(wěn)定，球差值也逐漸降低。但比較而言，由于角膜基本形態(tài)的保留，其導致的高階像差仍然要小于角膜屈光手術［15］。van Philips［16］對植入折疊型人工晶狀體隨訪13個月后也發(fā)現(xiàn)，球差值與術前比較有增加，與本研究結論一致。Tehrani等［13］雖然在植入虹膜固定型有晶體眼人工晶狀體植入術后1周時發(fā)現(xiàn)球差值降低，并有統(tǒng)計學意義，但在此后的近1年隨訪中未發(fā)現(xiàn)再有統(tǒng)計學意義。有研究［12，14］認為人工晶狀體本身也可能導致球差增加，可能原因是前房型人工晶狀體周邊部的屈光力較中央部強所致，我們認為該因素可能是導致本研究術后3個月球差絕對值仍大于術前的原因，同樣，不同設計的人工晶狀體也將導致不同的像差產(chǎn)生［17］。本研究發(fā)現(xiàn)術后1周時慧差值增加，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義;術后3個月時與術后1周比較慧差值降低，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。有晶體眼虹膜固定型人工植入術后慧差值呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，但術后1周、術后3個月數(shù)值均高于術前?；鄄顏碓从谛惫馐?，為屈光介質各部分屈光度不同所致。而且慧差與球差具有一定的相關性，如果球面像差增加或減少，慧差將一般將隨之增加或減少。本研究中慧差與球差之間的改變即存在這種關系。所以我們認為慧差的改變仍與角膜的水腫及眼前節(jié)屈光狀態(tài)改變有關。有作者認為慧差增加與晶體偏中心有關［12，18］，本研究限于實驗條件，未能以相關儀器行精確研究。Tehrani等［13］觀察發(fā)現(xiàn)水平慧差和垂直慧差降低，雖結果無統(tǒng)計學意義，但仍值得臨床進一步探索可能的原因。術后3個月由于眼球狀態(tài)的穩(wěn)定，慧差值與術前數(shù)值趨向一致。本研究發(fā)現(xiàn)術后1周時三葉草差值增加，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義;術后3個月時與術后1周比較慧差值降低，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。有晶體眼虹膜固定型人工植入術后慧差值呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，但術后1周、術后3個月數(shù)值均高于術前。本研究中出現(xiàn)的三葉草像差的增高可能與切口大小與及其形態(tài)有關。Bühren等［14］認為手術切口可能導致三葉草差增高有關。Guirao等［19］對行白內障超聲乳化患者的不同手術切口導致的高階像差進行比較，發(fā)現(xiàn)高階像差中主要表現(xiàn)為三葉草像差有統(tǒng)計學意義，認為三葉草像差可能與切口及切口位置密切相關。Tahzib等［20］對Artiflex折疊式與Artisan一片式人工晶狀體植入后高階像差變化隨訪1年，認為切口尺寸與三葉草像差有關，而且Artisan組導致的三葉草像差值更大。

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