高圣海，朱玉霞，王 敏，陳 煒，李 泉

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳，518116）

康復(fù)訓(xùn)練與藥物聯(lián)合對(duì)腦卒中偏癱后患者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防作用

高圣海，朱玉霞，王 敏，陳 煒，李 泉

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳，518116）

目的觀察和分析康復(fù)訓(xùn)練與藥物聯(lián)合對(duì)腦卒中偏癱后患者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防作用。方法選擇2010年6月—2012年6月本院住院治療的120例腦卒中后偏癱患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用鮭降鈣素、碳酸鈣D3片進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，檢測(cè)和比較2組患者入組時(shí)，治療后1個(gè)月、3個(gè)月偏癱側(cè)股骨近端Ward三角、橈骨遠(yuǎn)端、第1腰椎骨的骨密度情況。結(jié)果2組患者3個(gè)檢測(cè)部位的入組時(shí)骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組患者3個(gè)檢測(cè)部位的骨密度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用藥物與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱后患者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松可起到顯著的預(yù)防作用。

腦卒中；偏癱；骨質(zhì)疏松；康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；藥物治療；骨密度

腦卒中是一組具有共同特征的腦血管疾病，主要臨床癥狀為局灶性或彌漫性的腦功能缺失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國腦卒中引起的死亡病例和致殘病例數(shù)量均居各病種的首位，且發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］。腦卒中患者偏癱時(shí)患側(cè)肢體骨組織不再受外界機(jī)械應(yīng)力的刺激，可引起骨細(xì)胞活性增加，對(duì)骨組織吸收能力提高，導(dǎo)致發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)上升［3］。該問題已成為近年來腦卒中治療和康復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一。本文就康復(fù)訓(xùn)練與藥物聯(lián)合對(duì)腦卒中偏癱后患者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防作用進(jìn)行觀察和分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年6月—2012年6月本院住院治療的腦卒中患者120例作為研究對(duì)象，所有納入患者均經(jīng)頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦卒中，均為首次發(fā)病且有偏癱臨床癥狀，肌力小于4級(jí)，排除合并有其他軀體性疾病及肝、腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，以及常年服用影響骨代謝藥物或有嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入的病例分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組中男35例，女25例，平均年齡（65.7±8.5）歲，腦梗死40例，腦出血20例；對(duì)照組中男37例，女23例，平均年齡（66.1±8.2）歲，腦梗死42例，腦出血18例。2組患者年齡、性別構(gòu)成、卒中類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2組患者均給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等常規(guī)藥物治療，對(duì)照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法為階段性的主動(dòng)型運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ期者，囑患者定時(shí)變換體位，并對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行按摩，使患者四肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并促使患者用健肢協(xié)助患肢完成上述被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者情況適時(shí)開展起坐訓(xùn)練和坐位平衡訓(xùn)練。對(duì)Brunnstrom分期Ⅲ、Ⅳ期者，促使患者四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，主要包括患側(cè)手持握力圈、肩肘關(guān)節(jié)屈伸、坐姿抬下肢、腰背肌鍛煉等訓(xùn)練項(xiàng)目。對(duì)Brunnstrom分期V、VI期者，主要進(jìn)行起立、立位平衡或步行訓(xùn)練，從在陪護(hù)下扶欄行走逐漸過渡到拄杖行走乃至獨(dú)立行走，同時(shí)進(jìn)行拇指外展、內(nèi)收和對(duì)指等手部精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練?？构琴|(zhì)疏松藥物為應(yīng)用鮭降鈣素肌注（劑量50 IU／次，1次／d）和碳酸鈣D3片口服（劑量1片／次，2次／d，每片含鈣600 mg、維生素D31.25 mg）治療，3周為一療程。

2 結(jié)果

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，3個(gè)骨密度檢測(cè)部位的骨密度的組內(nèi)差異（測(cè)量時(shí)間對(duì)測(cè)量結(jié)果的效應(yīng)）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而組間差異（不同治療方法對(duì)測(cè)量結(jié)果的效應(yīng)）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者3個(gè)檢測(cè)部位入組時(shí)骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，觀察組患者3個(gè)檢測(cè)部位的骨密度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者3個(gè)檢測(cè)部位不同時(shí)期的骨密度比較

3 討論

腦卒中具有起病急、進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，死亡率和致殘率也較高［4］。近年來隨著中國人民生活水平的提高，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有研究顯示，中國男性急性腦卒中發(fā)病率顯著高于女性［5］。與腦卒中發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括踝臂指數(shù)、高LDL-C水平、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄＞50%、高血壓、糖尿病等［6］。腦卒中預(yù)后多不樂觀，其近期預(yù)后與年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血清白蛋白水平等因素相關(guān)［7］，多數(shù)患者出院后仍有較明顯的神經(jīng)功能損害癥狀，相當(dāng)部分患者就此失去勞動(dòng)能力乃至生活自理能力，甚至有不少患者必須終身臥床治療。此外，卒中后抑郁和焦慮等其他并發(fā)癥發(fā)病率也不斷上升，給患者帶來極大的痛苦，也給患者家庭乃至社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［8-9］。骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于老年人群特別是更年期后的老年婦女人群，是一種常見疾病。由于長(zhǎng)期臥床和運(yùn)動(dòng)障礙原因，腦卒中患者可出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松癥，特別是有偏癱癥狀患者，患側(cè)骨質(zhì)疏松的癥狀更加明顯。同時(shí)，腦卒中患者因神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致其易摔倒，也增加發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道，腦卒中患者合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率可高達(dá)40%，腦卒中后發(fā)生股骨頸骨折的比例高達(dá)30%，且髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性也顯著高于其他疾病患者［10］。腦卒中患者的骨量減少和骨質(zhì)疏松主要表現(xiàn)為骨鈣量的減少和骨脆性的增加，這些病理改變往往與感覺運(yùn)動(dòng)障礙、言語功能損傷等并存，而骨質(zhì)疏松的臨床癥狀和體征多不明顯，易被患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員忽視［11］。研究顯示，女性腦卒中患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的比例要高于男性，患者的偏癱癥狀越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也越高，而且合并有高血壓或糖尿病者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高［12］。腦卒中患者偏癱側(cè)肢體的骨密度下降程度與患者的病程長(zhǎng)短有明顯的相關(guān)關(guān)系，癱瘓時(shí)間越長(zhǎng)，患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力越差，肢體的骨密度下降幅度也越大［13］，患者發(fā)生偏癱1個(gè)月后，其骨密度和骨量就會(huì)出現(xiàn)可檢測(cè)到的水平降低；發(fā)生偏癱6個(gè)月左右，骨密度和骨量的下降速度可達(dá)到峰值［14］。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，偏癱后的骨量丟失是由局部因素與全身因素聯(lián)合作用引起的。由于骨密度與運(yùn)動(dòng)量密切相關(guān)，長(zhǎng)期臥床或具有肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者的運(yùn)動(dòng)量明顯減少，因此其骨量也會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性減少的趨勢(shì)［15］。此外，腦卒中應(yīng)激損傷可使體內(nèi)兒茶酚胺的水平上升，降低血清鎂離子的水平，而較低的鈣、鎂離子水平可使甲狀旁腺激素的水平上升，使機(jī)體的破骨活動(dòng)增加，這種狀態(tài)長(zhǎng)期持續(xù)可加重骨鈣的流失。腦卒中患者的胃腸道功能紊亂也會(huì)降低機(jī)體對(duì)維生素D、鈣、磷等物質(zhì)的吸收，對(duì)骨骼的生長(zhǎng)和鈣化產(chǎn)生不良影響。此外，腦卒中患者出現(xiàn)白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α水平異常和交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等癥狀，也會(huì)增加骨吸收的水平，促進(jìn)骨鈣的溶解，從而進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松癥的程度?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是針對(duì)腦卒中患者的一種常用康復(fù)治療手段，能使患者偏癱側(cè)肌肉強(qiáng)度增強(qiáng)，并增加機(jī)體的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可對(duì)骨組織產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力刺激，調(diào)節(jié)骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育，使成骨細(xì)胞得到活化，對(duì)骨的形成發(fā)揮促進(jìn)作用，從而達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松的目的。有研究顯示，牽伸運(yùn)動(dòng)和阻抗訓(xùn)練均可顯著提高腦卒中患者腰椎、頸椎和Wards三角等部位的骨密度，具有保護(hù)骨密度和預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)，加用由碳酸鈣和維生素D3組成的碳酸鈣D3片，不僅可補(bǔ)充體內(nèi)鈣量，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣代謝平衡，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收和腎臟對(duì)鈣的重吸收，調(diào)節(jié)甲狀旁腺素水平，降低破骨細(xì)胞活性和數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，2組患者3個(gè)檢測(cè)部位入組時(shí)骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組3個(gè)檢測(cè)部位骨密度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說明聯(lián)合應(yīng)用藥物與康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中偏癱后患者的骨密度，對(duì)偏癱后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生具有顯著的預(yù)防作用。

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The analysis on the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke

GAO Shenghai，ZHU Yuxia，WANG Min，CHEN Wei，LI Quan
（Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong，518116）

ObjectiveTo observe and analyze the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke.Methods120 patients with hemiplegia caused by stroke were randomly divided into observation group and control group with 60 patients in each group.The patients in the control group were treated with rehabilitation training on the basis of the conventional therapy，while the patients in the observation group were treated with the combined anti-osteoporosis drugs including salmon calcitonin and calcium carbonate vitamin D3 tablets based on the therapy of the control group.The bone density of femur proximal Ward River，distal radius，first lumbar spine at hemiplegia side of research time，the first month and the third month after the treatment in the two groups were detected and compared.ResultsThere were no significant differences in bone density of the three tested sites of patients at the research time between the two groups（P＞0.05），while at the first month and the third month after the treatment，the bone density of the patients in the observation group at the three sites were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.ConclusionsThe combined application of drugs and rehabilitation training to the patients with post-stroke hemiplegia can gain significant effect in prevention from the osteoporosis.

stroke；hemiplegia；osteoporosis；rehabilitation training；drug therapy；bone density

R 743.3

A

1672-2353（2014）05-113-03

10.7619／jcmp.201405039

2013-11-20