劉 翠，羅常華，蔣紹莉，李秋漣

（廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院婦科，廣西玉林，537000）

新輔助化療兩種方式治療局部晚期宮頸癌療效及安全性比較

劉 翠，羅常華，蔣紹莉，李秋漣

（廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院婦科，廣西玉林，537000）

目的對比研究靜脈化療和介入性動脈化療結(jié)合手術(shù)2種方式治療局部晚期宮頸癌的療效。方法按照初始時接受治療方法的不同，將140例局部晚期（Ib2～Ⅱb期）宮頸癌患者分為實驗組（介入性子宮動脈化療＋手術(shù)）和對照組（靜脈化療＋手術(shù)）2組，各70例。觀察治療后患者的近期總有效率、治療前后腫瘤直徑變化情況、根治手術(shù)率、3年和5年生存率（OS）及無進展生存率（PFS）、并發(fā)癥、病理危險因素（子宮宮旁浸潤率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率）發(fā)生情況。結(jié)果2組患者近期總體有效率均較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組治療后瘤體直徑變小比對照組的更明顯，其獲得根治性手術(shù)機會比對照組高，相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、子宮宮旁浸潤率低于對照組；2組的3年期的生存率、無進展生存率無差異，但5年期生存率、無進展生存率實驗組比對照組高。結(jié)論動脈介入途徑新輔助化療治療局部晚期宮頸癌手術(shù)切凈率、5年生存率均優(yōu)于靜脈化療，是一種安全有效的治療手段。

新輔助化療；動脈介入；宮頸癌；局部晚期

隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化、治療水平、五年生存率、患者自身生活水平及文化水平的提高，患者不僅要求治愈腫瘤還同時要求盡量減少因治療后遺癥對生活質(zhì)量產(chǎn)生的負(fù)面影響，因此治療決策時注重治療后患者的生活質(zhì)量顯得更為重要［1-3］。本研究旨在探討2種新輔助化療方式對局部晚期宮頸癌的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自2003年6月—2010年10月選取本院婦科收治的140例Ib2～Ⅱb期宮頸癌患者，所有患者均以陰道不規(guī)則流血、流液為主要臨床表現(xiàn)，診斷均符合2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）對宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡30～40歲，平均（35.5±3.1）歲。按照初始時接受治療方法的不同，將140例患者分為實驗組（介入性子宮動脈化療＋手術(shù)）和對照組（靜脈化療）組，每組70例。2組患者在年齡、病理類型及分級等方面無顯著差異，具有臨床可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①病理組織學(xué)證實的宮頸癌患者；②Ib2期和IIa期巨塊型（病灶直徑≥4 cm）宮頸癌患者；③FIGO臨床分期為Ⅱb期不能先行根治性子宮切除的宮頸浸潤癌；④WHO體力狀態(tài)分級≤2，肝腎功能正常，合適的骨髓儲備功能。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①4周內(nèi)參加過其他藥物試驗或其他化療藥物治療者；②有嚴(yán)重未控制的內(nèi)科疾病或急性感染者；③合并第2種原發(fā)性惡性腫瘤；④對鉑類、紫杉醇過敏患者；⑤妊娠或哺乳期的婦女；⑥有外周神經(jīng)病變。

1.4 方法

實驗組：患者先接受介入性子宮動脈化療，用藥選擇順鉑（DDP）60～90 mg／m2，用生理鹽水稀釋至總量150～200 mL。具體方法為：局部麻醉成功后，患者取平臥位。用Seldinger’s技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，插入5F Cobra-2動脈導(dǎo)管，行左側(cè)子宮動脈造影以觀察左側(cè)子宮動脈及腫瘤的供血情況，左側(cè)子宮動脈注入化療藥總量的一半的2／3量，并以混有造影劑的明膠海綿顆粒注入至完全栓塞該側(cè)子宮動脈，導(dǎo)管退至同側(cè)髂內(nèi)動脈前干，注入化療藥總量的一半的1／3量，以混有造影劑的明膠海綿顆粒注入至部分栓塞該側(cè)髂內(nèi)動脈前干。同法處理右側(cè)。使用1療程，同時靜脈給予紫杉醇175 mg／m2，第1天。介入治療前充分水化。治療結(jié)束后2周進行術(shù)前評估，腫瘤明顯消退、降期至有手術(shù)指征時行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，卵巢外觀正常者行卵巢結(jié)腸旁溝移位術(shù)。

對照組：新輔助靜脈化療方案為以鉑類為基礎(chǔ)的方案（順鉑7 5 mg／m2，第1天＋紫杉醇175 mg／m2，第1天）每3周重復(fù)，一般使用1～3療程。術(shù)前評估方法和處理參照實驗組。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組近期總有效率、治療前后腫瘤直徑變化情況、根治手術(shù)率、3年和5年生存率（OS）及無進展生存率（DFS）、并發(fā)癥、病理危險因素（子宮宮旁浸潤率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率）發(fā)生情況。近期療效評價采用WHO實體瘤的評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR），腫瘤完全消失并持續(xù)4周以上；部分緩解（PR），腫瘤縮小≥30%并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（SD）或無變化（NC），腫塊縮?。?0%或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上；腫瘤進展（PD），腫瘤增大＞20%或出現(xiàn)新病灶。有效率＝（完全緩解＋部分緩解）／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

實驗組70例中，介入性化療后14～20 d行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有65例進行了根治術(shù)，根治手術(shù)率為92.9%；對照組70例中，化療后21～63 d行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有50例進行根治術(shù)，根治手術(shù)率為71.43%。實驗組取得根治手術(shù)時間和手術(shù)率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝10.957，P＜0.005）。

2.2 臨床療效

實驗組CR 20例，PR 38例，NC 12例，PD 0例，有效率為82.9%。對照組CR 18例，PR 37例，NC 15例，PD 0例，有效率為78.6%。2組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.413，P＞0.05）。2組病例治療后腫瘤直徑均較治療前縮小，但在實驗組縮小更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。見表1。

2.3 病理危險因素

手術(shù)及組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，實驗組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、子宮宮旁浸潤率低于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組治療前后腫瘤直徑變化情況（±s）

表1 2組治療前后腫瘤直徑變化情況（±s）

與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，＃＃P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前／cm 治療后／cm實驗組 70 4.56±0.42 1.89±0.17**＃＃對照組 70 4.58±0.46 2.85±0.25**

表2 2組術(shù)后病理情況比較［n（％）］

2.4 不良反應(yīng)

由表3可見，實驗組和對照組化療主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.5 遠(yuǎn)期療效

2組的3年生存率、無進展生存率無差異（P＞0.05）；5年生存率、無進展生存率實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組遠(yuǎn)期療效比較［n（%）］

3 討論

宮頸癌是全世界關(guān)注的女性健康問題，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤中第二位，僅次于乳腺癌，是影響女性健康的一大殺手［4］。在中國，宮頸癌的每年新發(fā)病例數(shù)約為全世界的1／3。所謂新輔助化療，是指在放療或手術(shù)前給予患者的局部及全身化療，其優(yōu)點有：① 降低分期，改善宮旁浸潤情況；②縮小瘤體，有利于手術(shù)時完全切除腫瘤組織；③降低癌細(xì)胞的活性，有利于減少其在手術(shù)中的播散；④ 防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤ 消除可能存在的微轉(zhuǎn)移灶；⑥ 提高腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性［5-7］。自1982年首次對新輔助化療做了定義，新輔助化療治療宮頸癌愈來愈受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，療效也愈來愈被人們證實和肯定。目前，動靜脈新輔助化療，已成為臨床治療宮頸癌的常規(guī)手段。近年來，隨著介入技術(shù)及其設(shè)備的不斷研究和發(fā)展，其在婦科惡性腫瘤的綜合治療中的作用也越來越重要，尤其是巨塊型宮頸癌，應(yīng)用介入治療后，可以提高局部控制率和無瘤生存率［8-9］，可能的機制是：動脈超選擇插管介入治療，將藥物直接注入腫瘤供血血管，將高濃度化療藥物聚集于腫瘤的局部靶器官［10］。有研究［11］表明，術(shù)前給予新輔助介入化療，不僅能早期消滅腫瘤，減少術(shù)中因血管阻斷和瘤體翻動、擠壓等因素導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞游走或脫落，同時還能縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率。

動脈化療主要采用Seldinger法插管，行超選擇或選擇性動脈灌注?；煏r，盆腔的藥物濃度可達到全身化療濃度的89倍，而在一定范圍內(nèi)，局部藥物濃度可增加至化療前的2倍，殺傷腫瘤細(xì)胞的能力將提高10～100倍［12］。有研究［13］結(jié)果表明，動脈介入化療治療中、晚期宮頸癌的有效率可達到80%～91%。本研究結(jié)果也表明，進行動脈化療宮頸癌患者的近期有效率為82.9%。靜脈化療是一種全身化療，給藥簡便，治療費用低廉。在本研究中，靜脈化療的近期有效率為78.6%，略低于接受動脈化療的患者。與傳統(tǒng)靜脈化療相比，靶向治療是介入動脈化療最突出的優(yōu)點。通過動脈插管，將化療藥物直接注入腫瘤供血動脈，可有效避免藥物經(jīng)過肝、腎的首過效應(yīng)，達到局部高濃度，集中起效。

本研究還表明，實驗組治療后瘤體直徑變小比對照組的更明顯（P＜0.01），實驗組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、子宮宮旁浸潤率低于對照組（P＞0.05），且獲得根治性手術(shù)機會比對照組高，5年生存率、無進展生存率比對照組高。提示，動脈介入途徑新輔助化療臨床療效好，復(fù)發(fā)風(fēng)險和全身損害相對較小，且局部血藥濃度高，是治療局部晚期宮頸癌的一種安全有效的給藥途徑。

［1］Vandecasteele K，Makar A，Van den Broecke R，et al.Intensity-modulated arc therapy with cisplatin as neo-adjuvant treatment for primary irresectablecervical cancer.Toxicity，tumour response and outcome［J］.Strahlenther Onkol，2012，188（7）：576.

［2］ 張斌，王魯美，侯志勇，等.局部晚期宮頸癌新輔助化療的臨床療效分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，（19）：26.

［3］ 韋羽梅，姚德生，盧艷.兩種用藥途徑在局部晚期宮頸癌新輔助化療中療效比較的Meta分析［J］.腫瘤防治研究，2013，40（8）：793.

［4］Islam S，Mukhopadhyay L，Howells R.Neo-adjuvant chemotherapy and radical surgery for stage 1Bcervical cancer in pregnancy［J］.J Obstet Gynaecol，2012，32（2）：191.

［5］ 付翔.新輔助化療在中晚期宮頸癌術(shù)前的臨床應(yīng)用分析［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（6）：56.

［6］Zanaboni F，Grijuela B，Giudici S，et al.Weekly topotecan and cisplatin（TOPOCIS）as neo-adjuvant chemotherapy for locally-advanced squamous cervical carcinoma：Results of a phase II multicentric study［J］.Eur JCancer，2013，49（5）：1065.

［7］ 楊學(xué)剛，周石，吳戈，等.介入動脈灌注化療聯(lián)合放療治療局部晚期宮頸癌的臨床療效研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（9）：840.

［8］Fanfani F，F(xiàn)agotti A，Gagliardi M L，et al.Pre-hysterectomy cone biopsy is able to predict response in locally advanced cervical cancer patients submitted to neo-adjuvant chemoradiation［J］.Eur JSurg Oncol，2013，39（9）：1025.

［9］ 蔣瑜.動靜脈不同給藥途徑新輔助化療治療局部晚期宮頸癌臨床對比［J］.中國綜合臨床，2013，29（10）：1098.

［10］ 李慧玲，真酌，呂麗，等.新輔助化療在局部晚期子宮頸癌中的近期臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，（15）：195.

［11］ 趙珍.兩種途徑的新輔助化療在宮頸癌治療中的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，（12）：53.

［12］Singh R B，Chander S，Mohanti B K，et al.Neoadjuvant chemotherapy with weekly paclitaxel and carboplatin followed by chemoradiation in locally advanced cervical carcinoma：a pilot study［J］.Gynecol Oncol，2013，129（1）：124.

［13］ 楊學(xué)剛，許國輝，吳戈，等.子宮動脈化療栓塞治療局部晚期宮頸癌［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（8）：735.

Efficacy and safety comparison between two neo-adjuvant chemotherapies in treatment of locally advanced cervical carcinoma

LIU Cui，LUO Changhua，JIANGShaoli，LI Qiulian
（Department of Gynecology，Yulin Red Cross Hospital，Yulin，Guangxi，537000）

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of intravenous chemotherapy plus operation and interventional arterial chemotherapy plus operation in treatment of patients with locally advanced cervical carcinoma（phases Ib2～IIb）.Methods140 patients with locally advanced cervical carcinoma（phases Ib2～IIb）were divided into experimental group（uterine artery interventional chemotherapy plus surgery）and control group（venous chemotherapy plus surgery）according to different initial therapeutic methods，70 casesin each group.Short-term efficacy，tumor diameter changes before and after treatment，rate of radical operation，3 and 5 years overall survival（OS），progression-free survival（PFS），complications as well as pathological risk factors（rates of para-uterine invasion and lymph node metastasis）were observed.ResultsShort-term efficacy improved in both groups.The decreased tumor diameter in experimental group was significantly greater than control group，and the probability rate of patients with radical operation was significantly larger than the control group.Corresponding rates of para-uterine invasion and lymph node metastasis in the experimental group were significantly lower than the control group.There were no significant differences of 3 years OSand PFSbetween two groups，and the 5 years OSand PFSin the experimental group were higher than the control group.ConclusionFor patients with locally advanced cervical carcinoma，neo-adjuvant chemotherapy with artery interventional therapy is better than intravenous chemotherapy in aspects of surgical resection rate and 5 years OS，so it is a safe and effective therapeutic method.

neo-adjuvant chemotherapy；artery intervention；cervical carcinoma；locally advanced

R 737.33

A

1672-2353（2014）05-067-03

10.7619／jcmp.201405022

2013-11-19

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金（11321668）