馮憲真，趙 瑾，孫科遠(yuǎn)，楊 偉，周 軍，馮麗麗，張俊杰，趙文穗

（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海，200336）

分層血糖控制對(duì)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭急危重患者預(yù)后的影響

馮憲真，趙 瑾，孫科遠(yuǎn)，楊 偉，周 軍，馮麗麗，張俊杰，趙文穗

（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海，200336）

目的觀察胰島素泵強(qiáng)化血糖控制對(duì)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭急危重病人預(yù)后的影響。方法選擇入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的ApacheⅡ評(píng)分＞15分、同時(shí)合并高血糖（隨機(jī)血糖＞11.1 mmol／L）的內(nèi)科危重病人200例，隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療（IIT）組和常規(guī)治療（CIT）組（胰島素泵血糖控制），其中IIT組和CIT組各包含肺部感染引起的呼吸衰竭31例和33例，觀察2組患者呼吸機(jī)、抗生素使用天數(shù)，近期死亡率（28 d內(nèi)）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評(píng)分、低血糖發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果IIT和CIT 2組年齡、性別構(gòu)成比、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、血壓、呼吸衰竭類型、血糖、炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)、心功能、肝腎功能、空腹C肽、HbAlc、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。IIT組院內(nèi)感染發(fā)生率、3 d及7 d后的APACHEⅡ評(píng)分、死亡率、住院天數(shù)、呼吸機(jī)、抗生素使用天數(shù)、住院費(fèi)用低于CIT組（P＜0.05）；IIT組低血糖發(fā)生次數(shù)明顯高于CIT組（P＜0.01），但2組嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論嚴(yán)格強(qiáng)化血糖控制對(duì)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭急危重患者可能帶來較多益處，并降低近期死亡率。

急危重??；高血糖癥；胰島素強(qiáng)化治療；呼吸衰竭

危重患者體內(nèi)可出現(xiàn)大量內(nèi)分泌及代謝方面的紊亂，包括胰島素抵抗、肝糖輸出增加導(dǎo)致的血糖升高，即產(chǎn)生應(yīng)激性糖尿病或損害性糖尿?。?］。危重患者無論其病理因素如何，高血糖水平與死亡率和預(yù)后相關(guān)［2］。高血糖對(duì)危重患者預(yù)后是一個(gè)不利的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)危重患者合并血糖升高進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療可明顯降低病死率及臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但有學(xué)者對(duì)胰島素強(qiáng)化治療（IIT）控制血糖的益處提出疑問，認(rèn)為IIT并不能更好地改善ICU患者的臨床預(yù)后，還會(huì)因顯著增加低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而令患者病情惡化［3-4］。本文對(duì)肺部感染引起呼吸衰竭的急危重患者給予分層血糖控制，觀測(cè)對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

選擇入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的Apache II評(píng)分＞15分、同時(shí)合并高血糖（隨機(jī)血糖＞11.1 mmol／L）的內(nèi)科危重病人200例，隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療（IIT）組和常規(guī)治療（CIT）組（胰島素泵血糖控制），其中IIT組和CIT）組各含肺部感染引起的呼吸衰竭31例和33例（排除既往有惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高血糖昏迷、入住EICU 1周內(nèi)死亡的患者），觀測(cè)呼吸機(jī)、抗生素使用天數(shù)，近期死亡率（28 d內(nèi)）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評(píng)分、低血糖發(fā)生次數(shù)，院內(nèi)感染發(fā)生率、ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)，除2組血糖控制范圍不同，其余呼吸機(jī)使用、抗感染、保護(hù)重要臟器功能、營養(yǎng)支持治均無差異。

IIT組采用胰島素泵進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)胰島素泵（美敦力712E型）基礎(chǔ)量（6個(gè)時(shí)間段分段基礎(chǔ)胰島素持續(xù)皮下注射和餐時(shí)大劑量），并應(yīng)用7點(diǎn)測(cè)血糖法監(jiān)測(cè)患者指尖末梢血糖，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整各時(shí)段胰島素用量，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖4.4～6.1mmol／L，餐后血糖＜7.8mmol／L。CIT組同樣采用胰島素泵治療，血糖控制目標(biāo)：任意時(shí)間血糖＜10.0 mmol／L。比較2組近期死亡率（28 d內(nèi)）、入院3 d及7 d后的APACHEⅡ評(píng)分、低血糖發(fā)生次數(shù)（末梢血糖＜3.9 mmol／L定義為低血糖，指尖末梢血糖＜2.8 mmol／L為嚴(yán)重低血糖）、院內(nèi)感染發(fā)生率（除外原發(fā)病的感染）、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 IIT組、CIT組各種疾病的基線資料分析

2組年齡、性別，入組時(shí)血糖、血壓、炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)、BNP、肝腎功能、空腹C肽、HbAlc、APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 IIT組和CIT 組基本資料分析

2.2 IIT組、CIT組疾病呼吸衰竭類型及呼吸機(jī)使用類型比較

2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 IIT組和CIT治療結(jié)局及不良事件比較

IIT組病死率與CIT組對(duì)照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IIT組院內(nèi)感染發(fā)生率、3 d及7 d后APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于CIT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 IIT組和CIT 組呼吸衰竭類型及呼吸機(jī)使用類型

表3 IIT組和CIT組治療結(jié)局及不良事件比較

2.4 IIT組和CIT組低血糖發(fā)生率

2組分別是32.0%、13.0%，IIT組明顯高于CIT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 IIT組和CIT 組低血糖發(fā)生次數(shù)比較

3 討論

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU危重患者給予IIT治療使血糖控制在4.4～6.1mmol／L，能降低相關(guān)臨床并發(fā)癥，改善生存率和降低病死率［5］。同樣美國糖尿病協(xié)會(huì)、美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)等專業(yè)組織，已推薦IIT為危重病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，重癥監(jiān)護(hù)病人血糖必須控制在4.4～6.1 mmol／L［6］。本研究發(fā)現(xiàn)危重病患者使用胰島素泵強(qiáng)化血糖控制，理論上胰島素泵是模擬人體生理胰島素分泌的目前最佳的強(qiáng)化血糖控制手段，胰島素皮下輸注分為基礎(chǔ)量和餐前大劑量，尤其對(duì)危重不能進(jìn)食的高血糖患者可以提供基礎(chǔ)量胰島素的持續(xù)輸注，因而其低血糖發(fā)生率低，但本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格強(qiáng)化血糖控制組低血糖發(fā)生率比一般血糖控制組明顯升高。本研究將低血糖數(shù)值進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)，雖然胰島素泵強(qiáng)化血糖控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，但嚴(yán)重低血糖（指尖末梢血糖＜2.8 mmol／L）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血糖使所有的主要先天免疫系統(tǒng)組成部分功能降低，包括中性粒細(xì)胞功能及細(xì)胞內(nèi)殺菌和調(diào)理活性，可導(dǎo)致糖基化，使免疫球蛋白失活，從而增加感染危險(xiǎn)［7-8］。危重病ITT嚴(yán)格控制血糖證明可防止院內(nèi)感染和致命的敗血癥，也能降低過度的炎癥反應(yīng)［9］。危重癥兒童給予ITT有益于先天免疫的保護(hù)，使繼發(fā)感染減少，最重要的是肺和血液感染的減少［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，IIT組院內(nèi)感染發(fā)生率、呼吸機(jī)、抗生素使用天數(shù)、死亡率明顯降低，比其他內(nèi)科急危重疾病獲益更大，可能是由于嚴(yán)格控制血糖，保護(hù)了先天免疫，減少炎癥和白細(xì)胞功能起到主要作用。同時(shí)胰島素具有合成代謝作用，IIT阻止體重減輕和改善肌肉質(zhì)量，并保護(hù)心肌和影響皮質(zhì)醇分泌，逆轉(zhuǎn)脂代謝紊亂，防止嚴(yán)重的凝血功能異常，從而有助于器官的保護(hù)和改善生存。

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Influence of different blood glucose control on prognosis of critically ill patients with lung infection and respiratory failure

FENG Xianzhen，ZHAO Jin，SUN Keyuan，YANG Wei，ZHOU Jun，F(xiàn)ENG Lili，ZHANG Junjie，ZHAO Wensui
（Department of Emergency，Central Hospital of Changning District in Shanghai，Shanghai，200336）

ObjectiveTo explore the influence of intensive glycemic control by insulin pump on prognosis of critically ill patients with lung infection and respiratory failure.MethodsIn the emergency intensive care unit（EICU），200 critically ill patients with hyperglycemia（APACHE II score＞15，random blood glucose＞11.1 mmol／L）were collected and randomly divided into the intensive insulin therapy（IIT）group and the convention insulin therapy（CIT）group（use insulin pump to control blood glucose）.IIT group and CIT group included 31 cases and 33 cases of pulmonary infection and respiratory failure.Ventilator and antibiotic use days，shortterm mortality（within 28 days），rate of hypoglycemia，nosocomial infection，hospital stay and hospital costs were observed and compared between two groups.ResultsThere was no significant differences between two groups in aspects of age，sex ratio，oxygen saturation，pressure of oxygen，pressure of Carbon dioxide，pH，blood pressure，respiratory failure type，blood glucose，electrolytes，inflammation，heart function，liver and kidney function，fasting C peptide，HbAlc and APACHEⅡscore（P＞0.05）.APACHE IIscore at the time of 3 days and 7 days after admission，nosocomial infection，short-term mortality hospital day and hospital costs（P＜0.05）in the IIT group were significantly lower and shorter than the CIT group.The hypoglycemia incidence rate of the IIT group was significantly higher than that of the CIT group（P＜0.01）.Result of serious hypoglycemia showed no significant difference between the two groups.ConclusionStrictintensive glucose control on pulmonary infection and respiratory failure may bring more benefits for acute and critically ill patients，and it can reduce the short-term mortality rate.

acute and critically ill patients；hyperglycemia；intensive insulin therapy； respiratory failure

R 441.8

A

1672-2353（2014）05-038-03

10.7619／jcmp.201405012

2013-11-12