張翼

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶，400038）

血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

張翼

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶，400038）

目的探討血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。方法選擇本院2011年1月—2013年6月我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）收治的16例SAP患者，給予常規(guī)治療同時予HP聯(lián)合CVVH治療，觀察治療后臨床指標(biāo)的動態(tài)變化及治療效果。結(jié)果治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、平均動脈壓（MAP）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血淀粉酶（AMS）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PO2、WBC計數(shù)在治療48 h后較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；16例SAP患者中12例患者最終好轉(zhuǎn)出院，死亡4例，死亡率為25.0%。結(jié)論HP聯(lián)合CVVH治療SAP可有效清除炎癥介質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)，并遏制由此引起炎性介質(zhì)對機(jī)體組織器官的再次損害，改善患者的臨床癥狀，是治療SAP的有效措施。

重癥急性胰腺炎；全身炎癥反應(yīng)綜合征；血液灌流；連續(xù)性血液凈化

重癥急性胰腺炎（SAP）為急性胰腺炎的特殊類型，具有起病急劇、病情兇險、死亡率高的特點(diǎn)，其病死率高達(dá)30%～50%［1］。隨著對SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的深入，目前認(rèn)為本病為各種誘因?qū)е乱认僮陨硐鴨拥膰?yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病，激活的炎癥細(xì)胞釋放的大量細(xì)胞因子，并產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)使炎癥失控，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），繼而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），由此及胰腺壞死引發(fā)的嚴(yán)重感染是SAP患者死亡的最主要原因［2］。因此搶救SAP的關(guān)鍵在于治療SIRS并緩解MODS及全身感染，以改善預(yù)后和降低死亡率。連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)因血流動力學(xué)穩(wěn)定，并具有清除炎癥因子、重建免疫穩(wěn)態(tài)的確切作用，已在SAP治療中廣泛應(yīng)用［3］。近年來研究報道，組合式血液凈化技術(shù)在危重病救治中顯示出更好的療效［4］，但應(yīng)用于SAP報道尚不多見。筆者采用血液灌流（HP）串聯(lián)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療SAP患者16例，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年6月本院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）收治的16例SAP患者臨床資料，其中男11例，女性5例，年齡31～69歲，平均（48.7±12.5）歲，均經(jīng)上腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)胰腺組織大面積不均質(zhì)壞死，符合CT分級DE級，并符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。發(fā)病誘因：暴飲暴食5例，膽石癥3例，酗酒3例，高脂血癥3例，誘因不明2例。16例患者中8例合并急性腎損傷，6例合并心力衰竭，4例合并急性呼吸窘迫綜合征，3例合并急性肝功能損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療：包括禁飲食、胃腸減壓，予補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素、抗感染治療，必要時給予靜脈腸外營養(yǎng)支持，對合并ARDS者予機(jī)械通氣治療。

1.2.2 HP聯(lián)合CVVH：留置深靜脈臨時透析導(dǎo)管，使用日本旭化成ACH-10型多功能血液凈化機(jī)及配套AFP-10S型血液濾過器，采用HA330血液灌流器（珠海麗珠），將灌流器串聯(lián)于濾器之前，治療2～3 h后取下灌流器并單純行CVVH治療。CVVH采用前稀釋法，血流量200 mL／min，置換液由瑞典金寶AK-200血透機(jī)在線生成，置換液前稀釋，流速4 L／h，低分子肝素抗凝劑，劑量個體化。根據(jù)病情治療3～5次。

1.3 觀察指標(biāo)

HP聯(lián)合CVVH治療前和治療后72 h內(nèi)每30 min對患者生命體征包括體溫、呼吸、心率、血壓等進(jìn)行記錄。監(jiān)測患者尿量，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶（AMS）、血?dú)夥治黾把錍反應(yīng)蛋白（CRP）變化，其中CRP采用免疫散射比濁法測定，每天進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP聯(lián)合CVVH治療前后患者臨床指標(biāo)變化

治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、MAP、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、AMS、CRP及APACHEⅡ評分均較治療前獲得明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h后PO2、WBC計數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后臨床指標(biāo)比較±s）

表1 治療前后臨床指標(biāo)比較±s）

與治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 治療前治療后24 h 48 h 72 h體溫／℃ 38.4±0.4 37.3±0.4*37.1±0.2*37.2±0.3*心率／（次／min） 124.5±19.3 106.4±14.2*101.1±12.3*94.4±10.3*呼吸／（次／min） 28.4±4.6 24.1±2.2*20.1±1.9*19.5±1.6*MAP／mmHg 76.4±14.2 88.6±16.7*93.5±18.4*95.6±12.7*血肌酐／（μmol／L） 240.6±66.7 205.7±43.7*164.3±20.8*146.4±21.4*尿素氮／（mmol／L） 23.4±7.8 17.6±5.9*15.8±4.7*14.6±3.9*WBC／（×109／L） 18.5±6.8 16.9±6.6 14.2±3.8*11.7±3.4*AMS／（U／L） 884.5±216.7 562.4±204.2*377.6±76.4*273.5±54.3*CRP／（mg／L） 211.7±46.4 168.3±33.5*104.6±26.7*66.9±25.2*PO2／mmHg 86.3±24.2 89.6±15.7 98.6±18.5*105.4±20.4*APACHEⅡ評分 16.8±4.1 9.6±2.3*8.2±3.4*7.9±2.4*

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

16例SAP患者中EICU住院時間平均為（13.8±5.4）d，有12例患者最終轉(zhuǎn)普通病房后好轉(zhuǎn)出院，其中有3例患者因腎功能不可逆損傷進(jìn)入維持性血液透析治療；2例患者因多臟器衰竭及嚴(yán)重感染死亡，2例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院后死亡，死亡率為25.0%。

3 討論

膽石癥、酗酒和暴飲暴食、高脂血癥等均為重癥急性胰腺炎的發(fā)病誘因［6］。既往大量研究及臨床實(shí)踐均表明，胰腺綜合性治療無論是手術(shù)或非手術(shù)的效果并不理想，部分患者雖將病因清除，但病情仍呈進(jìn)行性發(fā)展，病死率高［7］。本病確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前公認(rèn)單純胰酶激活及胰腺自身消化學(xué)說及之后“白細(xì)胞過度激活”學(xué)說均無法完整解釋本病復(fù)雜的病理生理進(jìn)展過程。隨著對SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的深入，目前認(rèn)為本病是一種因局部組織壞死導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），機(jī)體各種促炎、抗炎細(xì)胞因子，包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、EGF紊亂及免疫失衡，與其發(fā)病密切相關(guān)，而其介導(dǎo)的“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”可能是引起SIRS及MODS的根本原因［8-9］，因此SAP治療成功的關(guān)鍵在于控制SIRS。

隨著血液凈化技術(shù)尤其是連續(xù)性血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，在危重病救治領(lǐng)域也獲得了廣泛應(yīng)用。Joannes等［10］指出，通過清除膿毒癥患者血液中的炎癥介質(zhì)可降低組織和間隙中的介質(zhì)水平，進(jìn)而阻止組織和器官的進(jìn)一步嚴(yán)重?fù)p害。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CBP治療最常用的模式之一，通過模擬腎小球?qū)λ腿苜|(zhì)的清除機(jī)制，可持續(xù)、緩慢、等滲地清除機(jī)體內(nèi)水分和溶質(zhì)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，最主要是可將炎癥因子通過濾膜孔徑濾過清除及濾過膜吸附，降低SAP早期的過度炎癥反應(yīng)，重建促抗炎細(xì)胞因子平衡，阻止病情的進(jìn)展［11］。同時，CVVH技術(shù)具有改善患者單核細(xì)胞功能，重建免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的功能［12］。因此連續(xù)性血液凈化也被引入SAP的治療。張鵬等［13］研究表明，CBP治療能清除體內(nèi)SAP患者體內(nèi)過多促炎和抗炎細(xì)胞因子，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。但由于CVVH透析膜孔徑的限制，仍有相對分子質(zhì)量較高的炎癥因子不能有效濾過，而其吸附能力又受到透析膜快速飽和的限制。血液灌流利用灌流器中吸附劑的吸附作用，清除體內(nèi)的外源性或內(nèi)源性物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化目的，故有學(xué)者認(rèn)為不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用將是SIRS和MODS治療的趨勢［14］。為進(jìn)一步提高SAP早期炎癥因子的清除率，本文探索應(yīng)用在常規(guī)治療及CVVH的基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療，其中所用HA型灌流器為中性大孔合成樹脂，具有強(qiáng)大的吸附脂溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合力強(qiáng)及中大分子物質(zhì)的能力［15］，與CVVH起到互補(bǔ)作用。

APACHEⅡ評分是ICU普遍使用的預(yù)測病情嚴(yán)重性和預(yù)后評分系統(tǒng)，本研究對患者治療后APACHEⅡ評分動態(tài)變化進(jìn)行觀察，結(jié)果表明：治療后臨床病情均有不同程度改善，治療24 h后患者體溫、心率、呼吸、MAP、血肌酐、尿素氮、AMS、CRP及APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h后PO2、WBC計數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

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Effect observation of hemoperfusion combined with continuous veno-venous hemofiltration on treatment of patients with severe acute pancreatitis

ZHANG Yi
（Department of Emergency，Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing，400038）

ObjectiveTo explore the effect of hemoperfusion（HP）combined with continuous veno-venous hemofiltration（CVVH）on treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Methods16 patients with SAP were treated with combination therapy of conventional treatment plus HPand CVVH.Efficacy and dynamic changes of clinical indicators were observed after treatment.ResultsAfter 24 hours，the temperature，heart rate，respiration，MAP，serum creatinine，blood urea nitrogen，AMS，CRP and APACHEⅡscore were significantly better than those before treatment（P＜0.05）.The PO2，WBC count improved significantly after 48 hours（P＜0.05）.In all of the 16 patients，12 patients discharged finally，4 patients died，and the mortality rate was 25.0%；ConclusionFor patients with SAP，combination therapy of conventional treatment plus HP and CVVH can clear inflammatory mediators，improve clinical symptoms and hold back the damages on tissues and organs caused by inflammatory mediators，so it is an effective measure for the treatment of SAP.

severe acute pancreatitis；systemic inflammatory response syndrome；hemoperfusion；continuous blood purification

R 605.97

A

1672-2353（2014）05-024-03

10.7619／jcmp.201405008

2013-11-26