何方田 張曉紅 呂鉭

基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（5）：解讀起搏器的各種頻率

何方田 張曉紅 呂鉭

結(jié)合對16個(gè)圖例的分析，詳細(xì)闡述了起搏器各種頻率的基本概念和相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)，如頻率應(yīng)答、頻率回退、頻率平滑、頻率滯后、抗心動(dòng)過緩快速起搏、抗心動(dòng)過速起搏等。熟悉和掌握這些內(nèi)容有助于日常起搏心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖的分析和判斷，有助于防止誤判起搏器功能異常。

起搏器；頻率應(yīng)答；頻率回退；頻率平滑；頻率滯后；抗心動(dòng)過緩快速起搏；抗心動(dòng)過速起搏；頻率奔放

現(xiàn)代起搏器為了模仿竇房結(jié)及房室結(jié)功能，特地設(shè)置了各種頻率自動(dòng)調(diào)控功能，如頻率應(yīng)答和睡眠功能、回退功能、平滑功能和飛輪功能及預(yù)防心室頻率驟降功能等；此外，還設(shè)置了上下限頻率（見于具有頻率應(yīng)答功能的起搏器）、頻率滯后功能和頻率滯后搜索功能、干擾頻率、磁鐵頻率等。植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的患者在發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，將啟動(dòng)抗心動(dòng)過速起搏。當(dāng)起搏器電能耗竭或電子元器件失靈時(shí)，還可出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象。本文將對起搏器各種頻率的基本概念及相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行歸納。

1 頻率應(yīng)答和睡眠功能

1.1 頻率應(yīng)答

頻率應(yīng)答是指起搏器根據(jù)機(jī)體需求模仿竇房結(jié)功能而自動(dòng)地增快或減慢起搏頻率［1］，又稱為感知器驅(qū)動(dòng)頻率；分為上限頻率和下限頻率，前者為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)放的最快頻率，后者為患者休息時(shí)發(fā)放的最慢起搏頻率（圖1）。

1.2 睡眠功能

睡眠功能又稱為自動(dòng)睡眠反應(yīng)或靜止頻率，是根據(jù)患者日常休息時(shí)間而設(shè)置的一種起搏頻率自動(dòng)降低的功能，目的是節(jié)約電能和接近機(jī)體生理規(guī)律。通常來說，夜間起搏頻率較白天明顯降低（圖1），有程控睡眠頻率和自動(dòng)睡眠頻率2種設(shè)置方法［2］41－42：①程控睡眠頻率，是指啟用起搏器內(nèi)置時(shí)鐘，根據(jù)患者作息規(guī)律將睡眠頻率預(yù)設(shè)到某一時(shí)間段，起搏器根據(jù)設(shè)定的時(shí)間及頻率會(huì)自動(dòng)提前0.5 h由基礎(chǔ)起搏頻率逐漸降低至睡眠頻率，而在活動(dòng)時(shí)間開始前0.5 h，起搏頻率又從睡眠頻率逐漸升高至基礎(chǔ)起搏頻率。②自動(dòng)睡眠頻率，是指起搏器根據(jù)患者活動(dòng)變化采集1周的數(shù)據(jù)繪成直方圖，自動(dòng)地判斷患者的活動(dòng)強(qiáng)度，并區(qū)分工作和睡眠狀態(tài)，自動(dòng)地設(shè)置和更新睡眠模式閾值；一旦閾值確定，便啟動(dòng)了睡眠頻率的自動(dòng)控制，15～20 min后以睡眠頻率起搏。自動(dòng)睡眠頻率更接近患者的生理狀況。

圖1 AAIR起搏器的起搏頻率動(dòng)態(tài)變化

例1：患者男，56歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAIR起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100ms，頻率55～125次／min。上、下兩行系MV5導(dǎo)聯(lián)（圖1），分別在16：05和01：00記錄，顯示AAI起搏心律，起搏周期分別為0.86 s和1.10 s，頻率分別為70次／min和54次／min。心電圖診斷：①AAI起搏心律，具有頻率應(yīng)答功能；②AAIR起搏器起搏功能正常，感知功能未能評價(jià)。

2 上限頻率和下限頻率

2.1 上限頻率

上限頻率又稱為高限頻率，是指當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)起搏器應(yīng)答后所能發(fā)放的最快頻率，包括運(yùn)動(dòng)感知器驅(qū)動(dòng)頻率和心房跟蹤最高頻率，一般設(shè)置在120～130次／min。當(dāng)達(dá)到上限頻率后，即使再增加運(yùn)動(dòng)量，起搏頻率也不會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)量的增加而提高；當(dāng)自身心房頻率超過雙腔起搏器上限頻率時(shí)，將出現(xiàn)頻率回退現(xiàn)象［3］。

2.2 下限頻率

下限頻率又稱為低限頻率，是指患者在休息狀態(tài)下未感知任何信號時(shí)的起搏頻率，即起搏器的基礎(chǔ)頻率，一般設(shè)置在50～60次／min。

3 頻率回退

頻率回退是指雙腔起搏器1∶1跟蹤自身心房頻率時(shí)（竇性P波、房性異位P′波、F波），超過了其設(shè)定的心室上限頻率，此時(shí)起搏器便出現(xiàn)類房室交接區(qū)文氏型阻滯、（2∶1）～（3∶1）傳導(dǎo)或自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI起搏模式，使心室頻率降至上限頻率范圍內(nèi)［3］。

3.1 類房室交接區(qū)文氏型阻滯

當(dāng)心房頻率略高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期大于心房總不應(yīng)期時(shí)，心房電極感知自身心房波后并不立即觸發(fā)心室起搏，而是通過P-V間期逐漸延長后再觸發(fā)心室起搏，直至P波落在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)而使心房電極不再感知和觸發(fā)心室起搏，將過快的心房頻率降至起搏器上限頻率范圍內(nèi)（圖2）。文氏型阻滯時(shí)將出現(xiàn)2種起搏周期［4］：①上限頻率間期，即Vp-Vp間期；②夾有P波脫落的長Vp-Vp間期，為R′-P間期、P-P間期及P-V間期三者之和。

圖2 雙腔起搏器，房室以4∶3文氏型阻滯方式進(jìn)行頻率回退

例2：患者男，77歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 200 ms，頻率50～80次／m in，A-V間期240 ms，心室后心房不應(yīng)期200 ms，心室不應(yīng)期250 ms。V1導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5 mm／mV（圖2），顯示竇性P-P間期0.63 s，頻率96次／min，P-V間期由0.24 s→0.31 s→0.50 s→P波下傳受阻，房室呈4∶3傳導(dǎo)，將過高的心房頻率回退至上限頻率范圍內(nèi)，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室阻滯；③雙腔起搏器，以DDI模式起搏；④房室以4∶3文氏型阻滯方式進(jìn)行頻率回退；⑤心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價(jià)。

3.2 房室呈2∶1傳導(dǎo)

房室呈2∶1傳導(dǎo)是指心房頻率高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期小于心房總不應(yīng)期時(shí)，第1個(gè)心房激動(dòng)落在起搏器的心房不應(yīng)期內(nèi)而未被心房電極所感知，第2個(gè)心房激動(dòng)被心房電極感知且觸發(fā)心室起搏。房室呈2∶1傳導(dǎo)，將過高的心房頻率回退至起搏器上限頻率范圍內(nèi)。此時(shí)P′（F）-V間期固定，偶爾呈長短交替（圖3）。

圖3 心房撲動(dòng)時(shí)，雙腔起搏器以2∶1阻滯方式進(jìn)行頻率回退

例3：患者男，68歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器4年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期120～200 ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖3）顯示竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F間期0.25 s，頻率240次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，房室呈2∶1阻滯；F-V間期0.20 s、0.12 s交替出現(xiàn)，導(dǎo)致心室起搏頻率呈120次／min、97次／min交替出現(xiàn)。心電圖診斷：①陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴較高的心室率；②雙腔起搏器，以VAT模式起搏，房室以2∶1阻滯方式進(jìn)行頻率回退；③心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價(jià)；

3.3 房室呈3∶1傳導(dǎo)

房室呈3∶1傳導(dǎo)是指心房頻率高于起搏器上限頻率，即上限頻率間期小于心房總不應(yīng)期且A-V間期大于心房頻率間期時(shí)，第1個(gè)心房激動(dòng)落在起搏器的心房不應(yīng)期內(nèi)而未被心房電極所感知，第2個(gè)心房激動(dòng)則被心房電極所感知且觸發(fā)心室起搏，第3個(gè)心房激動(dòng)又落在起搏器的心房不應(yīng)期內(nèi)。房室呈3∶1傳導(dǎo)［3，5］，將過快的心房頻率回退至起搏器上限頻率范圍內(nèi)，此時(shí)P′（F）-V間期固定（圖4）。

圖4 心房撲動(dòng)時(shí)，雙腔起搏器以3∶1傳導(dǎo)方式進(jìn)行頻率回退

例4：患者男，59歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～100次／min，A-V間期300 ms，心室后心房不應(yīng)期300 ms，心室不應(yīng)期300 ms。V1導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5 mm／mV（圖4），顯示竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F間期0.23 s，頻率258次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，F(xiàn)-V間期0.30 s，房室呈3∶1傳導(dǎo)，心室起搏頻率86次／min。心電圖診斷：①陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴正常的心室率；②雙腔起搏器，以VAT模式起搏，房室以3∶1傳導(dǎo)方式進(jìn)行頻率回退；③心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價(jià)。

3.4 保護(hù)性模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換

可分為正轉(zhuǎn)換和反轉(zhuǎn)換2種。

3.4.1 正轉(zhuǎn)換 當(dāng)雙腔起搏器（DDD）［包括具有頻率應(yīng)答功能的雙腔起搏器（DDDR）］遇到快速性房性心律失常（如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及顫動(dòng)），且出現(xiàn)文氏型阻滯、2∶1或3∶2阻滯（即3∶1傳導(dǎo)）而不足以使心室頻率降至上限頻率范圍內(nèi)時(shí)，起搏器將關(guān)閉心房感知器及類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，不再跟蹤心房頻率進(jìn)行起搏，而是自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI、VDI或DDI模式起搏［5］，直至心房頻率恢復(fù)正常，這一過程就稱為正轉(zhuǎn)換（圖5）。需要設(shè)置1個(gè)合適的、可以引起模式轉(zhuǎn)換的自身心房頻率和模式轉(zhuǎn)換時(shí)的基礎(chǔ)起搏頻率，一般前者設(shè)置為170次／min［6］。一旦自身心房頻率高于模式轉(zhuǎn)換的心房頻率，模式轉(zhuǎn)換功能就會(huì)被激活，起搏器將以該基礎(chǔ)頻率起搏；該基礎(chǔ)起搏頻率略高于通常的基礎(chǔ)起搏頻率，以減少患者的不適感。此時(shí)的P′（F）-V間期長短不一，即P′（F）波與起搏QRS′波群無關(guān)。

3.4.2 反轉(zhuǎn)換 當(dāng)快速性房性心律失常終止時(shí)，起搏模式又從VVI、VVIR或DDI自動(dòng)地轉(zhuǎn)換為DDD或DDDR，稱為反轉(zhuǎn)換［6］。

圖5 心房撲動(dòng)時(shí)，雙腔起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI模式起搏

例5：患者男，47歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55～100次／min，A-V間期180 ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖5）顯示竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F間期0.26 s，頻率231次／min；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期0.93 s，頻率65次／min，較原設(shè)置的基礎(chǔ)起搏頻率（55次／min）快10次／min；F-V間期長短不一。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴正常的心室率；②完全性房室分離，可能為混合性房室分離所致（阻滯與干擾因素兼有）；③雙腔起搏器開啟模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能，以VVI模式起搏；④心房感知功能和心室起搏功能均正常，而心房起搏功能和心室感知功能未能評價(jià)。

4 頻率平滑功能和飛輪功能

4.1 頻率平滑功能

頻率平滑功能是指自身節(jié)律的頻率突然升高或降低時(shí)，雙腔起搏器的心室跟蹤起搏周期按前一起搏周期的某一百分比（3%、6%、9%或12%）逐漸縮短或延長，但仍保持1∶1跟蹤，從而使心室起搏頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)，以減輕患者的不適［2］41－42（圖6和圖7）。

圖6 雙腔起搏器以AAI模式起搏并開啟頻率平滑功能

例6：患者女，67歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器4個(gè)月。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100 ms，頻率55～100次／min，A-V間期240 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖6）未見竇性P波，呈現(xiàn)AAI起搏心律，其基本起搏周期1.10 s，頻率55次／min；可見連續(xù)6個(gè)提早出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，頻率109～ 154次／min，為短陣性房性心動(dòng)過速；當(dāng)其終止后，心房起搏頻率提高至75次／min，使心室頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②短陣性房性心動(dòng)過速；③雙腔起搏器，以AAI、ODI模式起搏；④起搏器開啟頻率平滑功能；⑤心房、心室感知功能及心房起搏功能均正常，而心室起搏功能未能評價(jià)。

圖7 雙腔起搏器以VAT、DDD模式起搏并開啟頻率平滑功能

例7：患者女，73歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入DDD起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60～100次／min，A-V間期170 ms。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖7）顯示竇性P-P間期0.72～0.80 s，頻率75～83次／min，R1～R3、R8、R9搏動(dòng)為心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏；R4～R6搏動(dòng)為短陣性室性心動(dòng)過速，頻率143～156次／min；當(dāng)短陣性室性心動(dòng)過速終止后，出現(xiàn)DDD起搏，如R7搏動(dòng)，其起搏逸搏周期0.74 s（頻率81次／min），明顯短于基本起搏周期，表明該起搏器具有頻率平滑功能。心電圖診斷：①竇性心律；②短陣性室性心動(dòng)過速；③雙腔起搏器，以VAT、DDD模式起搏，開啟頻率平滑功能，其起搏和感知功能均正常。

4.2 飛輪功能

飛輪功能實(shí)質(zhì)上是起搏器的頻率平滑功能，是指起搏器以較高的頻率發(fā)放起搏脈沖，防止自主節(jié)律的頻率驟降，進(jìn)而達(dá)到頻率平滑的目的。這對于保護(hù)心臟功能、維持自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定及預(yù)防惡性室性心律失常均有重要意義。當(dāng)患者自主心率突然下降，與實(shí)時(shí)的平均心室率相差＞15次／min時(shí)，起搏器開啟飛輪功能［7－8］，即以實(shí)時(shí)的平均心室率－15次／min的頻率發(fā)放起搏脈沖，數(shù)次后以每跳減少2次的頻率起搏，直至降到起搏器的下限頻率或自主心室率超過飛輪頻率為止，見圖8（引自文獻(xiàn)［8］）。

圖8 VV IR起搏器開啟飛輪功能導(dǎo)致起搏頻率升高

例8：患者女，65歲，臨床診斷：心房顫動(dòng)，植入VVIR起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100 ms，頻率55～120次／min。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖8），顯示竇性P波消失，代之以f波，其下傳的R-R間期不規(guī)則，MV5導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型壓低約0.1 mV，T波倒置；R6～R8搏動(dòng)為VVI起搏，其中R6搏動(dòng)為室性融合波，其起搏周期0.60 s，頻率100次／min，起搏逸搏周期0.66 s；R3、R9搏動(dòng)有心室起搏脈沖重疊，屬偽室性融合波。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴較高的心室率；②VVIR起搏器，開啟飛輪功能；③可見室性融合波、偽室性融合波；④起搏器功能未見異常；⑤ST-T改變。

5 頻率驟降反應(yīng)引發(fā)的快速起搏

5.1 基本概念

頻率驟降反應(yīng)又稱為抗迷走神經(jīng)反射性暈厥起搏或抗心動(dòng)過緩快速起搏，是指當(dāng)患者自身心率出現(xiàn)驟降而發(fā)生暈厥前兆時(shí)，起搏器立即以較高的起搏頻率發(fā)放脈沖起搏心室，以提高心輸出量，防止心源性暈厥的發(fā)生［2］141－142。

5.2 適應(yīng)證

迷走神經(jīng)反射性暈厥患者。

5.3 基本方法

包括設(shè)置較低的滯后頻率和較高的干預(yù)頻率2種。例如：對一名已確診或可疑的迷走神經(jīng)反射性暈厥患者，可將滯后頻率設(shè)置為40次／min，基礎(chǔ)頻率（干預(yù)頻率）設(shè)置為90～100次／min。一般情況下，起搏器不會(huì)發(fā)放起搏脈沖；只有當(dāng)患者自身心率驟降時(shí)，程控的干預(yù)頻率才會(huì)被激活，使患者迅速獲得較高的起搏頻率支持（圖9）。

例9：患者男，38歲，臨床診斷：陣發(fā)性高度房室阻滯伴暈厥，植入VVIR起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 500 ms，頻率40～150次／min。MV5導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，定準(zhǔn)電壓5mm／mV（圖9），顯示P5、P6未能下傳心室，也未見房室交接性、室性逸搏出現(xiàn)；于2.35 s（26次／min）后出現(xiàn)連續(xù)7次快速心室起搏，頻率達(dá)143次／min；停止心室起搏后，竇性P波仍不能下傳心室，在1.72 s（35次／min）后又出現(xiàn)連續(xù)9次快速心室起搏（143次／min），其后恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)。心電圖診斷：①竇性心律；②陣發(fā)性高度房室阻滯；③自主節(jié)律心室頻率驟降引發(fā)VVIR起搏器開啟抗迷走神經(jīng)性暈厥起搏；④下級起搏點(diǎn)功能不良［9］。

圖9 陣發(fā)性高度房室阻滯導(dǎo)致心室頻率驟降，引發(fā)VVIR起搏器開啟抗迷走神經(jīng)反射性暈厥起搏

6 頻率滯后功能和頻率滯后搜索功能

通過程控器將起搏逸搏周期人為地延長或縮短，稱為起搏器的頻率滯后功能，分為頻率負(fù)滯后功能和正滯后功能2種。若起搏逸搏周期與起搏周期相等，則表明起搏器未開啟頻率滯后功能。

6.1 頻率負(fù)滯后功能

頻率負(fù)滯后是指起搏逸搏周期大于起搏周期（圖10），一般較基本起搏周期延長10%左右，或頻率較基礎(chǔ)起搏頻率低10次／min。開啟頻率負(fù)滯后功能的目的是盡可能發(fā)揮自身心律的作用，預(yù)防起搏器綜合征并節(jié)約電能，但會(huì)造成起搏心律不齊［4］，易被誤認(rèn)為起搏功能異常。

圖10 AA I起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能

例10：患者男，66歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60次／min。V5導(dǎo)聯(lián)（圖10）顯示AAI起搏心律，起搏周期1.0 s，頻率60次／min；起搏P′波時(shí)間0.16 s；A-R間期0.22～0.24 s，QRS時(shí)間0.11 s，其終末s波寬鈍；R4搏動(dòng)為提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，下傳的P′-R間期0.22 s，起搏房性逸搏周期（P′-A間期）1.10 s。心電圖診斷：①AAI起搏心律，開啟頻率負(fù)滯后功能，其起搏和感知功能均正常；②房性早搏；③起搏P′波類似“二尖瓣型P波”，提示不完全性左心房內(nèi)阻滯所致；④房室傳導(dǎo)延緩；⑤提示不完全性右束支阻滯。

6.2 頻率正滯后功能

部分房地產(chǎn)企業(yè)沒有明確的目標(biāo)和方向，盲目擴(kuò)展、粗放建設(shè)，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營計(jì)劃不清晰，甚至朝令夕改，缺乏持續(xù)性，公司的戰(zhàn)略和管理控制系統(tǒng)分離，各業(yè)務(wù)單位、職能部門各自為政。房地產(chǎn)企業(yè)在進(jìn)行全面預(yù)算管理時(shí)若是和企業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，即使可以在短時(shí)間內(nèi)取得不俗的效果，但卻不利于長期發(fā)展，導(dǎo)致預(yù)算管理無法取得理想的效果。

頻率正滯后是指起搏逸搏周期小于起搏周期（圖11）。開啟頻率正滯后功能的目的是減少房性心律失常的發(fā)生。

圖11 AAI起搏器開啟頻率正滯后功能

例11：患者女，79歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期925 ms，頻率65次／min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖11）顯示R1～R3搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，其P-P間期0.91 s，頻率66次／min；R4搏動(dòng)為提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，R5～R7搏動(dòng)為AAI起搏，其起搏周期0.93 s，起搏逸搏周期（P′-A間期）0.80 s小于起搏周期；U波淺倒。心電圖診斷：①竇性心律；②AAI起搏心律，提示開啟頻率正滯后功能，其起搏和感知功能均正常；③房性早搏；④輕度U波改變。

6.3 頻率滯后搜索功能

頻率滯后搜索功能是指在數(shù)次起搏或感知自身心搏后，起搏周期自動(dòng)延長，以給予患者自身節(jié)律恢復(fù)跳動(dòng)的機(jī)會(huì)（圖12）。

圖12 雙腔起搏器具有A-V間期負(fù)滯后搜索功能和頻率負(fù)滯后搜索功能

例12：患者女，68歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，肥厚型心肌病，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～125次／min，A-V間期150～300 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖12）顯示R1搏動(dòng)雖然是雙腔起搏，但心室以偽融合波的形式出現(xiàn)，其A-V間期0.30 s，R2、R3搏動(dòng)為AAI起搏，其A-R間期0.25 s，提示存在一度房室阻滯；R4～R7搏動(dòng)為DDD起搏，其中R4搏動(dòng)的起搏周期突然延長至1.16 s（頻率52次／min），A-V間期縮短至0.15 s，系起搏器開啟頻率負(fù)滯后搜索功能和A-V間期負(fù)滯后搜索功能所致。心電圖診斷：①雙腔起搏器，以AAI、DDD模式起搏，其起搏和感知功能正常；②起搏器具有頻率負(fù)滯后搜索功能和A-V間期負(fù)滯后搜索功能；③偽室性融合波；④提示一度房室阻滯。

7 干擾頻率和磁鐵頻率

7.1 干擾頻率

干擾頻率是指起搏器受到強(qiáng)電磁干擾時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VOO工作模式，發(fā)放固定的起搏脈沖，從而避免心臟停搏，但會(huì)產(chǎn)生競爭性心律失常。干擾頻率較基礎(chǔ)起搏頻率要高出20%或與之一致。

磁鐵頻率是指將磁鐵放置在起搏器植入處的皮膚表面，起搏器內(nèi)的舌簧開關(guān)被磁鐵吸開后，起搏器轉(zhuǎn)換為DOO或VOO工作模式，以固定的頻率發(fā)放起搏脈沖，其頻率明顯高于基礎(chǔ)起搏頻率［10］。磁鐵頻率不能通過程控方式進(jìn)行改變，但可打開或關(guān)閉。通過放置磁鐵，可對起搏器性能、工作狀態(tài)進(jìn)行檢測，可觀察剛植入的起搏電極有無脫位、判斷起搏器電能損耗情況，以及終止起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速和頻率奔放現(xiàn)象。外科手術(shù)中使用電刀時(shí)可將起搏器暫時(shí)轉(zhuǎn)為固定頻率起搏，以避免電磁波抑制起搏器發(fā)放脈沖。

雙腔起搏器磁鐵試驗(yàn)的心電圖特征如下［2］43－44：①起搏脈沖按固定頻率發(fā)放，不受自身節(jié)律的影響；②A-V間期固定地縮短；③起搏脈沖可以奪獲心房、心室，引發(fā)相應(yīng)的起搏P′波、QRS′波群，見圖13（引自文獻(xiàn)［11］）。

例13：臨床資料不詳。Ⅱ?qū)?lián)（圖13）顯示R1～R3搏動(dòng)為AAI模式起搏，其起搏周期1.0 s，頻率60次／min，A-R間期0.25 s。R4～R8搏動(dòng)是進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)記錄的，DDD起搏器呈DOO模式起搏，其起搏周期0.66 s，頻率91次／min，A-V間期0.10 s。心電圖診斷：①雙腔起搏器以AAI模式起搏，伴AR間期延長，提示房室傳導(dǎo)延緩或一度房室阻滯；②磁鐵試驗(yàn)時(shí)，雙腔起搏器以DOO模式起搏，伴起搏頻率升高及A-V間期縮短。

圖13 雙腔起搏器磁鐵試驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)起搏頻率升高和A-V間期縮短

8 ICD啟動(dòng)抗心動(dòng)過速起搏

8.1 ICD概述

ICD為埋藏式心臟復(fù)律除顫器的簡稱，其心室電極集起搏、感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動(dòng)過速起搏功能、心臟復(fù)律及心臟除顫功能［2］128－130。可根據(jù)ICD自動(dòng)檢測到的患者的心電圖特征，如心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)等，自動(dòng)選擇合適的治療模式，如抗心動(dòng)過緩、過速起搏及電擊除顫等。ICD于1980年開始應(yīng)用于臨床，能顯著降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎剩悄壳胺乐剐脑葱遭雷钣行У姆椒?。

8.2 ICD的治療模式

當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)生后，ICD首先進(jìn)行室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速的鑒別，并首選抗心動(dòng)過速起搏治療；原因是抗心動(dòng)過速起搏不需要充電，一旦啟動(dòng)立即發(fā)放，可以無痛性終止70%～75%的室性心動(dòng)過速，使患者免受電擊的痛苦。

8.2.1 抗心動(dòng)過速起搏 分為短陣性快速起搏和周期遞減起搏2種：

（1）短陣性快速起搏：是以心動(dòng)過速周期的81%～94%發(fā)放8～10次快速刺激；若不能終止，則隨后的短陣性刺激將以更短的周期發(fā)放。

（2）周期遞減起搏［12］：是在同一陣起搏刺激中，其起搏周期逐次遞減。以該方式終止室性心動(dòng)過速的成功率高于短陣性快速起搏（圖14），但心動(dòng)過速轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

8.2.2 電擊復(fù)律或除顫 經(jīng)過抗心動(dòng)過速起搏治療后，若患者轉(zhuǎn)為頻率更高的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，則ICD將發(fā)放高能量的電擊治療。目前，電擊復(fù)律或除顫的輸出能量最高可達(dá)35～40 J，足以終止大多數(shù)的快速性心律失常。

圖14 室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，ICD啟動(dòng)抗心動(dòng)過速起搏將其終止

例14：患者植入ICD，臨床及起搏器具體資料不詳（引自文獻(xiàn)［12］）。MV5、MaVF導(dǎo)聯(lián)是24 h動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)于13：47同步記錄的（圖14），顯示竇性P-P間期0.63 s，頻率96次／min，落在應(yīng)激期上的P波均未能下傳心室，表明存在三度房室阻滯；R1～R4搏動(dòng)為寬大畸形QRS-T波群，其R-R間期0.47 s，頻率127次／min，為室性心動(dòng)過速；R5～R10搏動(dòng)由ICD發(fā)放的心室起搏脈沖所引發(fā)，R5、R6搏動(dòng)的起搏周期0.39 s，頻率154次／min，自R7搏動(dòng)開始其起搏周期由0.37 s→0.35 s→0.34 s→0.33 s逐漸遞減，相應(yīng)的起搏頻率由164次／min→172次／min→176次／min→182次／min逐漸升高，直至室性心動(dòng)過速終止；然后啟動(dòng)抗心動(dòng)過緩起搏功能，其起搏室性逸搏周期1.32 s，起搏周期1.31～1.32 s，頻率45次／min。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室阻滯；③陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；④ICD啟動(dòng)抗心動(dòng)過速起搏功能，終止室性心動(dòng)過速；⑤ICD啟動(dòng)抗心動(dòng)過緩起搏功能。

9 頻率奔放現(xiàn)象

若起搏頻率較原設(shè)置頻率有所提高（＞15次／min），則應(yīng)考慮頻率奔放現(xiàn)象。頻率可以漸增性或突增性的形式提高，脈沖的頻率在120～800次／min。當(dāng)頻率很高時(shí)，心電圖可見連續(xù)出現(xiàn)的快速而無效的脈沖，并出現(xiàn)自身心律（圖15）；當(dāng)頻率較高時(shí)，脈沖均能奪獲心室，出現(xiàn)類似室性心動(dòng)過速的心電圖特征（圖16），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死［4］。

起搏器頻率奔放現(xiàn)象多見于電子元器件失靈或電能耗竭的情形?，F(xiàn)代起搏器由于具有獨(dú)立的起搏器頻率奔放現(xiàn)象保護(hù)電路，很少再發(fā)生頻率奔放現(xiàn)象；即便發(fā)生，其最高起搏頻率也限制在130～150次／min，可防止快速的心室起搏［4］。

圖15 VVI起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象（未能奪獲心室）

例15：患者男，75歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器7年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 200 ms，起搏頻率50次／min。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖15）顯示竇性P-P間期0.87 s，頻率69次／min，P-R間期0.26 s；可見連續(xù)出現(xiàn)快速而無效的心室起搏脈沖，起搏周期0.29 s，頻率207次／min。心電圖診斷：①竇性心律；②一度房室阻滯；③VVI起搏器，其起搏和感知功能雙重異常，起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象，提示電能耗竭所致。

圖16 VVI起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象，類似室性心動(dòng)過速

例16：患者女，60歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器8年余。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，起搏頻率60次／min。Ⅱ?qū)?lián)（圖16）顯示QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，起搏周期0.30 s，頻率200次／min，類似室性心動(dòng)過速的圖形。心電圖診斷：①VVI起搏心律；②起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象，提示電能耗竭所致。

10 結(jié)束語

分析起搏心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，若發(fā)現(xiàn)起搏器頻率與原設(shè)置頻率有較大出入，應(yīng)注意甄別是起搏器開啟了各種頻率自動(dòng)調(diào)控功能還是因電子元器件失靈或電能耗竭引起的頻率奔放現(xiàn)象，盡量避免誤診。通過以上16個(gè)圖例的詳盡分析并結(jié)合相關(guān)理論知識，相信會(huì)對大家有所幫助，有所裨益。

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R540.4

A

1008－0740（2014）03－0196－08

2014－04－14）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.011

310016浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田，呂鉭）；311300浙江臨安，臨安市人民醫(yī)院功能科（張曉紅）

何方田，副主任技師，主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷，E-mail：heft01＠163.com