郭雪芬 胡華章 嚴(yán)國(guó)平

完全性房室阻滯伴雙源性室性逸搏節(jié)律及正?；倚匀诤喜?例

郭雪芬 胡華章 嚴(yán)國(guó)平

老年患者2例，既往有冠心病史。心電圖均示：心房波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。R-R間期不勻齊，頻率分別約37次／min和44次／min。QRS波群呈3種形態(tài)：左束支阻滯型、右束支阻滯型和正常形態(tài)；Q-T間期延長(zhǎng)。心電圖診斷：完全性房室阻滯伴雙源性室性逸搏節(jié)律及“正?；笔倚匀诤喜?，Q-T間期延長(zhǎng)。

完全性房室阻滯；室性逸搏節(jié)律；室性融合波

例1：患者女，77歲，因反復(fù)暈厥入院。臨床診斷：冠心病。心電圖（圖1）示：P波呈竇性，P-P間期勻齊，頻率79次／min。P-R間期不固定，與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。R-R間期不勻齊，頻率約37次／min。QRS波群呈3種形態(tài)：左束支阻滯型（LBBB型）、右束支阻滯型（RBBB型）和正常形態(tài)（如第1行R4）。Q-T間期達(dá)0.51 s。心電圖診斷：竇性心律，完全性房室阻滯伴雙源性室性逸搏節(jié)律及“正?；笔倚匀诤喜?，Q-T間期延長(zhǎng)。

圖1 例1患者V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄

例2：患者男，70歲，臨床診斷：冠心病，慢性腎炎。心電圖（圖2）示：竇性P波消失，代之以較規(guī)則的心房撲動(dòng)波（F波）。R-R間期不勻齊，頻率約44次／min。房室傳導(dǎo)比例＞6∶1，考慮F波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。QRS波群呈3種形態(tài)：LBBB型、RBBB型及正常形態(tài)（如第1行R4和第4行R7），Q-T間期達(dá)0.52 s。心電圖診斷：不純性心房撲動(dòng)，完全性房室阻滯伴雙源性室性逸搏節(jié)律及“正常化”室性融合波，Q-T間期延長(zhǎng)。

圖2 例2患者V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄第1行（A）和第4行（B）

討論 完全性房室阻滯時(shí)，心室通常由1個(gè)次級(jí)起搏點(diǎn)（多為交界區(qū)）控制。而由心室逸搏且源于心室不同部位或左右心室2個(gè)部位組成的雙源性室性逸搏節(jié)律較為少見［1］。

本文2例為老年患者，既往有冠心病史。其中例1患者心室率低（37次／min），且律不齊，未發(fā)現(xiàn)頻率依賴等變化規(guī)律，考慮為室性逸搏節(jié)律；雖有交界區(qū)逸搏節(jié)律伴不同程度左右束支阻滯的可能，但缺乏更多的依據(jù)。例2患者心室率稍高（44次／min），律不齊，但也未發(fā)現(xiàn)頻率依賴等變化規(guī)律，與例1類似。

心室逸搏的QRS波群呈典型RBBB或LBBB型，說明逸搏點(diǎn)分別來源于左右心室。同時(shí)，還存在正常形態(tài)的QRS波群，考慮為左右心室逸搏點(diǎn)幾乎同時(shí)激動(dòng)心室，出現(xiàn)類似正常下傳的“正?；笔倚匀诤喜ǎ?］，其與典型的“正?；笔倚匀诤喜òl(fā)生機(jī)制有所不同［3］。

綜上，2例患者心電圖出現(xiàn)完全性房室阻滯伴雙源性室性逸搏節(jié)律，提示房室結(jié)功能低下且房室阻滯部位較低，應(yīng)盡早考慮安裝人工起搏器。

［1］崔蓮秀，龔玉琴，張?jiān)?幾乎完全性房室阻滯伴雙源等頻性室性逸搏心律1例［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（5）：396.

［2］張克寧，彭鈺，周蓉，等.“正?；笔倚匀诤喜ǖ呐R床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21（4）：276－278.

［3］嚴(yán)國(guó)平.典型“正?；笔倚匀诤喜ㄈ?例［J］.心電學(xué)雜志，2010，29（1）：35－36.

（本文編輯：顧艷）

·讀圖解析·

心電圖解答（問題在本刊第190頁(yè)）

正常T波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，各導(dǎo)聯(lián)T波方向和QRS波主波方向相同。直立的T波其正常形狀是移行自然，雙支不對(duì)稱，下降支比上升支略陡且凹面向下，波峰圓滑而粗頓；倒置的T波其正常形狀也是移行自然，雙支不對(duì)稱，下降支比上升支略緩且凸面向上，波谷圓滑而粗頓。QRS波振幅一般均比T波大，QRS波位于T波內(nèi)某一部分時(shí)較易確認(rèn)；而P波時(shí)程較短，振幅較小，當(dāng)房早、房速或房撲的P波或F波位于T波內(nèi)某一部分時(shí)也可能會(huì)使T波形態(tài)發(fā)生改變，但有時(shí)T波的形態(tài)改變并不明顯，當(dāng)T波失去正常形態(tài)特點(diǎn)時(shí)其內(nèi)部可能埋藏有P波。圖1的F波位于直立T波的下降支時(shí)使T波下降支有切跡（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波降支）；F波位于倒置T波的上升支時(shí)使T波上升支有切跡（aVR導(dǎo)聯(lián)T波升支）。靜脈應(yīng)用鹽酸胺碘酮后心室率降低，心電圖F波形態(tài)更明顯（圖2），V1導(dǎo)聯(lián)F波負(fù)向、aVL導(dǎo)聯(lián)F波正向，房撲起源位置在右心房；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波正向，房撲起源位置在心房高位；各導(dǎo)聯(lián)F波時(shí)程較寬，房撲起源位置在右心房游離壁。本患者曾行房間隔缺損外科修補(bǔ)，在右心房游離壁會(huì)遺留切口相關(guān)的瘢痕產(chǎn)生的電靜止區(qū)，容易發(fā)生瘢痕相關(guān)的房撲；電生理檢查證實(shí)為右心房游離壁中上部瘢痕依賴性房撲，射頻消融成功。

圖2 應(yīng)用鹽酸胺碘酮后心電圖

R540.4

C

1008－0740（2014）03－0223－02

2014－03－10）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.019

242000安徽宣城，宣城市人民醫(yī)院功能科

郭雪芬，住院醫(yī)師，主要從事心電圖診斷工作，E-mail：591213569＠qq.com