水躍翔，童海燕，鮑緒新，趙順金，楊惠芳

（浙江蘭溪市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，321100）

替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎療效觀察

水躍翔，童海燕，鮑緒新，趙順金，楊惠芳

（浙江蘭溪市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，321100）

鮑曼不動桿菌（Ab）已成為21世紀臨床重要致病菌。鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行［1-3］，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細菌”，已成為我國院內(nèi)獲得性肺炎最重要的病原菌之一［4-6］。本研究擬以頭孢哌酮／舒巴坦作為對照，觀察替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的療效和不良反應(yīng)，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月蘭溪人民醫(yī)院呼吸科和ICU收治的屬于院內(nèi)獲得性肺炎的多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者84例，所有病例診斷符合中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識的診斷標準［7］。84例患者中，男性54例，女性30例，年齡18～89歲，平均（75.5±14.1）歲。按數(shù)字表法隨機將84例患者分為對照組42例和治療組42例，兩組在性別構(gòu)成、年齡分布、基礎(chǔ)疾病及肺炎急性生理功能與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），有可比性。兩組患者均無相關(guān)治療藥物禁忌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 治療組：予替加環(huán)素（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號：AI43／12）首劑100 mg，后以50 mg溶于的0.9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每12小時1次，聯(lián)合異帕米星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：110802），將400 mg的硫酸異帕米星溶于的0.9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，1d／次。對照組：采用頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：11239062）治療，將3 g的頭孢哌酮舒巴坦（頭孢哌酮∶舒巴坦為2∶1）溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每12小時1次。兩組療程均為7～14 d。

1.3 療效評價標準 按照原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床試驗技術(shù)標準，將療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效四個等級。若患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀（癥狀、體征）消失，胸片肺部陰影消除，血象恢復正常則可認為痊愈；若患者臨床病癥（癥狀、體征）有很大改善，胸片肺部陰影幾乎消失，血象正常則可認為顯效；若患者用藥后臨床病癥（癥狀、體征）稍有改善，肺部影像學、血檢查等稍有好轉(zhuǎn)但不夠明顯則可認為好轉(zhuǎn)；若患者臨床病癥（癥狀、體征）無變化，甚至病情加重則可認為無效。有效率＝痊愈率+顯效率。另外觀察細菌清除率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀、體征、實驗室檢查恢復正常時間比較 見表1。

表1 兩組癥狀、體征、實驗室檢查恢復正常時間（±s，d）

表1 兩組癥狀、體征、實驗室檢查恢復正常時間（±s，d）

組別 例數(shù) 體溫至正常 啰音消失CRP正常WBC正常 胸片陰影消除對照組 42 5.3±2.7 10.6±2.7 11.6±3.8 6.6±3.7 16.6±4.3治療組 42 3.6±1.7 7.6±2.1 4.5±1.1 3.6±1.3 12.6±3.5 t值2.18 3.12 3.45 2.87 2.59 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過7～14 d治療，治療組患者痊愈35例、顯效2例、好轉(zhuǎn)3例、無效2例；對照組患者痊愈21例、顯效5例、好轉(zhuǎn)3例、無效13例；治療組總有效率和對照組總有效率分別為88.1%和61.9%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者細菌清除率比較 治療前，經(jīng)痰培養(yǎng)共培養(yǎng)出84株多重耐藥鮑曼不動桿菌（參與統(tǒng)計的病例共232例）。治療組42株；對照組42株。經(jīng)過治療后3次細菌培養(yǎng)均為陰性可認為清除。經(jīng)過7～14 d治療，治療組細菌清除率為59.5%（25株），高于對照組的35.7%（15株），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.68，P＜0.05）。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)程度均較輕，治療組發(fā)生惡心2例，皮疹1例。對照組惡心2例，嘔吐2例，血小板減少1例。治療組和對照組總體不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.1%和11.9%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.14，P＞0.05）。

3 討論

多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗銅綠假單胞菌頭孢菌素、抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素，給治療帶來極大困難。替加環(huán)素為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，為米諾環(huán)素的衍生物［8］。體外藥敏試驗結(jié)果顯示，替加環(huán)素對絕大多數(shù)常見致病菌均表現(xiàn)出很好的抑菌活性，其抗菌譜涵蓋了除銅綠假單胞菌外的幾乎所有革蘭陰性菌，對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）有一定抗菌活性［2］，但單用易產(chǎn)生耐藥［7-8］。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識推薦多重耐藥不動桿菌（MDRAB）感染應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素［9］。而異帕米星是一種新型氨基糖苷類抗生素，其可抑制細菌蛋白質(zhì)的合成從而起到殺滅細菌的作用。因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性。

本研究對84多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的治療中，觀察到替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星，對比頭孢哌酮-舒巴坦，在退熱時間，癥狀改善，CRP和WBC、胸片恢復正常時間上，均有顯著性差異。

本研究中，替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎，其臨床總有效率為88.1%，細菌清除率為59.5%，高于治療經(jīng)典藥物頭孢哌酮-舒巴坦組，而且高于大多數(shù)的國外同類研究，Karageorgopoulos等［10］研究報道，在替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的有效率為76%。本研究結(jié)果優(yōu)于其他研究，可能與聯(lián)用異帕米星有關(guān)。異帕米星作為新的氨基糖苷類藥物，引入了異絲氨酸基團，增強了殺菌效果。而替加環(huán)素為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，抗菌效果較佳［5，9，11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星用藥不良反應(yīng)：2例為惡心，1例出現(xiàn)輕癥的皮疹。2例胃腸道反應(yīng)患者經(jīng)停藥消失，1例皮疹患者經(jīng)抗過敏對癥處理后也消失。異帕米星不良反應(yīng)多見于耳毒性、腎毒性、視神經(jīng)炎。但在密切觀察患者情況下均未發(fā)生，臨床應(yīng)用中安全較好。筆者認為兩藥聯(lián)合應(yīng)監(jiān)測血淀粉酶以防既往較多學者報道的發(fā)生急性胰腺炎的不良反應(yīng)［12-14］，監(jiān)測血肌肝，尿素痰，及聽力和視力，以防其他不良反應(yīng)的發(fā)生［15］。

總之，相對于頭孢哌酮舒巴坦來說，替加環(huán)素聯(lián)合異帕米星是臨床治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎療效更明顯，其不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣。但作為多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的治療選擇尚需要積累更多的臨床經(jīng)驗，尤其是替加環(huán)素作為新型的抗生素，且單用易產(chǎn)生耐藥、藥物價格貴，需臨床醫(yī)生嚴格把關(guān)其在臨床的應(yīng)用和管理，延緩和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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R563.119

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.026

2014-09-24）

水躍翔，副主任醫(yī)師，Email：shuiyuzhe2000＠163.com