靳松，沈干，丁琪，袁志華

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001；2.安徽省保健委員會(huì)）

老年高血壓患者血壓變異性對腎功能的影響

靳松1，沈干2，丁琪1，袁志華1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001；2.安徽省保健委員會(huì)）

目的探討老年人群中血壓變異性與腎功能損害之間的關(guān)系。方法納入123例老年高血壓患者，計(jì)算入組患者的腎小球?yàn)V過率（GFR），以90mL／min為臨界值將其分為腎功能正常組和腎功能異常組，監(jiān)測患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓。結(jié)果（1）腎功能正常組白天的收縮壓變異性明顯小于腎功能異常組，但是白天的平均血壓腎功能正常組卻顯著高于腎功能異常組；（2）年齡、白天收縮壓的變異性與GFR呈負(fù)相關(guān)，而全天的舒張壓，白天的舒張壓、平均血壓，夜間的舒張壓與GFR呈正相關(guān)。結(jié)論血壓變異性尤其是收縮壓的變異性與腎功能不全獨(dú)立相關(guān)。

高血壓；腎功能不全；腎小球?yàn)V過率；老年人

高血壓病患者不僅血壓水平高，其血壓變異性也大，且患者靶器官損傷的發(fā)生率與血壓變異性有正相關(guān)［1-2］。高血壓與慢性腎臟疾病的關(guān)系甚為緊密，約80%的慢性腎病患者有高血壓，而高血壓更會(huì)加快腎臟功能的損傷［3-4］。本文通過監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)血壓，探討老年人群中血壓變異性與腎功能損害之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年12月至2013年7月在安徽省立醫(yī)院南區(qū)老年醫(yī)學(xué)科就診的老年原發(fā)性高血壓患者123例，患者年齡62～97歲，平均73.0歲，同時(shí)收集患者的身高，體質(zhì)量，血脂，血糖，疾病史等相關(guān)臨床資料。所有入選的患者均符合JNC8中的原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg［5］，排除繼發(fā)性高血壓患者、心腦血管事件急性發(fā)作期、不能從事日常活動(dòng)者和從事夜班工作者。

1.2 研究方法 動(dòng)態(tài)血壓測定：采用無創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，時(shí)間從早8點(diǎn)至次日的早8點(diǎn)。測試時(shí)間分別為日間（6點(diǎn)-22點(diǎn)），每隔1小時(shí)測量1次，夜間（22點(diǎn)-6點(diǎn)）每隔2小時(shí)測量1次?；颊弑苊鈩×一顒?dòng)但保持正常的日?；顒?dòng)和夜間休息，被測手臂在測量時(shí)放松并自然下垂。24 h后卸機(jī)分析計(jì)算24 h時(shí)，日間，夜間的收縮壓，舒張壓，平均值。血壓變異性以24 h，日間，夜間的收縮壓、舒張壓和平均血壓的標(biāo)準(zhǔn)差來表示。

腎功能檢測：所有入選的研究對象均禁食12 h后，于清晨抽取空腹靜脈血。應(yīng)用針對我國患者的簡化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）。腎功能損傷水平的劃分根據(jù)腎臟病透析預(yù)后質(zhì)量指南［6］的建議將患者分為GFR異常組（每1.73m2GFR＜90 mL／min）與GFR正常組（每1.73m2GFR≥90 mL／min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；血壓變異性的指標(biāo)與GFR的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料 123例老年患者根據(jù)GFR的情況分為腎功能正常組（72例）和腎功能異常組（51例），其中腎功能正常組的平均年齡為69.5歲，男性有31例，而腎功能異常組的平均年齡為78.3歲，男性有22例，見表1。

2.2 兩組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)的比較 通過對兩組動(dòng)態(tài)血壓檢測的指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)白天的收縮壓變異性，白天的平均血壓在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)意義，腎功能正常組白天的收縮壓變異性明顯小于腎功能異常組，但是白天的平均血壓腎功能正常組卻顯著高于腎功能異常組。對于其他如全天血壓變異性，夜間血壓變異性等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較中發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 血壓，年齡與GFR的相關(guān)分析 年齡、白天收縮壓的變異性與GFR呈負(fù)相關(guān)，而全天的舒張壓，白天的舒張壓、平均血壓，夜間的舒張壓與GFR呈正相關(guān)。其他各項(xiàng)動(dòng)態(tài)血壓的檢測指標(biāo)與GFR沒有明顯的獨(dú)立相關(guān)性，見表2。

3 討論

血壓變異有很多種類，包括24 h內(nèi)的血壓變異、每日血壓變異、季節(jié)變異、每次就診時(shí)的血壓變異、每次心跳之間的血壓變異和血壓變化速度的變異［7］。有研究顯示，血壓波動(dòng)程度越大，患者的預(yù)后，靶器官的損傷發(fā)生率越高，提示平穩(wěn)降壓，減小血壓變異性有重要的意義［8-10］。

腎小球?yàn)V過率是腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感指標(biāo)，其變化能有效反映腎小球受損的程度，故本試驗(yàn)根據(jù)腎小球?yàn)V過率為依據(jù)可以較準(zhǔn)確的進(jìn)行分組［11］。通過對結(jié)果的分析我們發(fā)現(xiàn)腎功能正常組白天的收縮壓變異性明顯小于腎功能異常組，但是白天的平均血壓腎功能正常組卻顯著高于腎功能異常組。我們認(rèn)為可能因?yàn)槔夏昊颊甙衅鞴傺汗嘧⑶闆r不佳，白天的平均血壓稍高，腎臟的血液灌注情況好轉(zhuǎn)，故有利于腎小球?yàn)V過率的改善，當(dāng)腎臟處于低灌注狀態(tài)時(shí)，腎功能會(huì)出現(xiàn)下降。對于其他如全天血壓變異性，夜間血壓變異性等數(shù)據(jù)的比較無明顯差異，在相似的研究中也得到相同的結(jié)果［12］。

表1 兩組患者基線資料和動(dòng)態(tài)血壓檢測指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者基線資料和動(dòng)態(tài)血壓檢測指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）全天收縮壓（mm Hg）全天收縮壓變異性（mm Hg）全天舒張壓（mm Hg）全天舒張壓變異性（mm Hg）全天平均血壓（mm Hg）全天平均血壓變異性（mm Hg ）腎功能正常組 72 69.5±13.7 129.8±18.9 13.2±4.2 77.1±8.5 9.2±2.0 95.6±10.4 10.4±2.9腎功能異常組 51 78.3±10.6 129.0±13.9 13.9±2.9 67.1±6.8 8.3±2.2 89.6±7.2 9.8±3.4 t值-2.28 0.14 -0.60 4.04 1.35 2.06 0.54 P值0.10 0.14 0.19 0.19 0.56 0.06 0.48組別 例數(shù) 白天收縮壓（mm Hg）白天收縮壓變異性（mm Hg）白天舒張壓（mm Hg）白天舒張壓變異性（mm Hg）白天平均血壓（mm Hg）白天平均血壓變異性（mm Hg ）腎功能正常組 72 131.0±19.1 12.3±4.8 77.7±9.1 8.5±2.4 97.3±10.4 9.9±3.6腎功能異常組 51 130.2±15.1 13.7±3.3 67.8±6.8 7.8±2.3 90.2±7.7 9.8±3.5 t值0.15 -1.14 3.79 1.02 2.50 0.69 P值0.13 0.04 0.16 0.91 0.03 0.74組別 例數(shù) 夜間收縮壓（mm Hg）夜間收縮壓變異性（mm Hg）夜間舒張壓（mm Hg）夜間舒張壓變異性（mm Hg）夜間平均血壓（mm Hg）夜間平均血壓變異性（mm Hg ）腎功能正常組 72 129.6±20.6 12.8±4.7 77.1±9.1 9.4±3.1 93.6±12.0 9.9±3.4腎功能異常組 51 127.5±14.4 12.3±3.5 66.2±7.6 8.1±2.8 88.7±8.3 8.7±2.9 t值0.35 0.34 4.04 1.43 1.44 1.19 P值0.19 0.66 0.28 0.83 0.18 0.71

表2 年齡、動(dòng)態(tài)血壓與GFR的相關(guān)分析

患者的年齡，全天舒張壓，白天的收縮壓變異性，白天舒張壓，白天平均血壓，夜間舒張壓都與GFR獨(dú)立相關(guān)，說明高血壓患者的腎功能損害不僅與臨床血壓水平有關(guān)，與血壓變異性尤其是白天的收縮壓變異性也有密切的關(guān)系，血壓的變異性越大，其腎功能損傷的程度越嚴(yán)重。

因此，對于老年高血壓患者不僅要控制的是臨床血壓水平，我們還應(yīng)該對血壓的變異性予以更多的關(guān)注。相關(guān)的試驗(yàn)也證實(shí)一個(gè)穩(wěn)定的血壓能夠更好的保護(hù)靶器官，預(yù)防出現(xiàn)腎功能損傷，不良血管事件等。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)對于老年高血壓患者我們不應(yīng)過度的降壓，應(yīng)該保證足夠的灌注壓，否則也會(huì)出現(xiàn)靶器官的損傷。

［1］ Blanco F，Gil P，Arco CD，et al.Association of clinic and ambulatory blood pressure with vascular damage in the elderly：the EPICARDIAN study［J］.Blood Press Monit，2006，11（6）：329-335.

［2］ Gomez-Angelats E，de la Sierra A，Sierra C，et al.Blood pressure variability and silent cerebral damage in essential hypertension［J］.Am J Hypertens，2004，17（7）：696-700.

［3］ Toto RD，Treatment of hypertension in chronic kidney disease［J］.Semin Nephrol，2005，25（6）：435-439.

［4］ Agarwal R，Andersen MJ.Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2006，69（7）：1175-1180.

［5］ James PA，Oparil S，Carter BL，etal.2014 evidence-based guideline for themanagement of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee（JNC 8）［J］.JAMA.2014，311（5）：507-520.

［6］ National Kidney Foundation.K／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］.AM JKidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：1-266.

［7］ 張宇清.如何看待血壓變異度在高血壓治療中的作用［J］.中華高血壓雜志，2010，18（12）：1120-1121.

［8］ Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Effects ofβ blockers and calcium-channnel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke［J］.Lancet Neurol，2010，9（5）：469-480.

［9］ Collier DJ，Poulter NR，ASCOT Investigators.Impact of amlodipine-based therapy among older and younger patients in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm（ASCOT-BPLA）［J］.JHypertens，2011，29（3）：583-591.

［10］10.Aalbers J.Reduced blood pressure variability in ASCOT-BPLA trial favours use of amlodipine／perindopril combination to reduce stroke risk［J］.Cardiovasc J Afr，2010，21（2）：115.

［11］常虹，孫倩倩，談敏，等.2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率的影響因素［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（6）：579-581.

［12］侯海霞，華琦，陳慧敏，等.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關(guān)研究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（5）：626-628.

The relationship between blood pressure variability and renal function in aged patients with hypertension

JIN Song*，SHEN Gan，DINGQi，YUAN Zhihua（*Department of Geriatrics，Anhui Provincial Hospital，Hefei230001，China）

SHEN Gan，Email：shenganbjw＠126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between blood pressure variability（BPV）and renal injury in elderly patientswith hypertension.MethodsOne hundred and twenty-three patients were divided into two groups（GFR≥90 m l／min group and GFR＜90 ml／min group）.Twenty-four hours ambulatory blood pressuremonitoring（ABPM）was performed in all patients.Results1.Patients in GFR≥90 ml／min group had lower day systolic BPV（SBPV）but higher day average blood pressure than patients in GFR＜90 ml／min group；2.Correlation analysis showed positive correlation between GFR and age，day systolic BPV，and negative correlation between GFR and all day diastolic blood pressure（DBP），day DBP，mean BP，night DBP.ConclusionBPV，especially SBPV is closely related to renal dis-function.

Hypertension；Renal Insufficiency；Glomerular Filtration Rate；Aged

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.014

2014-05-20）

靳松，醫(yī)師，Email：jinsong23＠126.com

沈干，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：shenganbjw＠126.com