萬美燕，韓昆，崔永軍，夏平

（1.山東青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，266011；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

腹膜通透性對腹膜透析患者心臟結(jié)構(gòu)的影響

萬美燕1，韓昆2，崔永軍1，夏平1

（1.山東青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，266011；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

目的探討持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者不同腹膜通透性對患者心臟結(jié)構(gòu)的影響。方法選擇透析12個月的CAPD患者52例，根據(jù)腹膜平衡實驗（PET）結(jié)果將患者分為兩組：高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運的患者為高通透性（H）組27例，低轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運患者為低通透性（L）組25例。檢測患者左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室內(nèi)徑（LVD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并進行比較。結(jié)果與L組相比，H組患者血漿白蛋白［（33.46±3.08）g／L比（35.72±2.62）g／L，P＝0.006）］明顯降低，腹透液白蛋白丟失量［（6.41±1.15）g／24h比（5.51±1.18）g／24h，P＝0.008］明顯增多，室間隔厚度［（11.67±1.14）mm比（10.96±0.97）mm，P＝0.020］、左室后壁厚度［（10.16±0.93）mm比（9.52±0.91）mm，P＝0.016］明顯增厚，左室射血分?jǐn)?shù)［（59.37±3.31）%比（61.76±4.57）%，P＝0.035］明顯下降。單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示：腹透液白蛋白丟失量與血漿白蛋白及LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r＝-0.503，P＜0.01；r＝-0.406，P＝0.003）；與IVST、LVPWT呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.442，P＝0.001；r＝0.328，P＝0.018）。結(jié)論高通透性CAPD患者較低通透性CAPD患者，左心室肥厚與左室射血功能的下降明顯；腹透液白蛋白丟失量與CAPD患者的心臟改變有相關(guān)性。

腎功能不全；腹膜透析，持續(xù)不臥床；通透性；心臟病

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2013年8月青島市市立醫(yī)院行持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）至12個月的病情穩(wěn)定的患者52例?；颊叩脑l(fā)病為：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，狼瘡性腎炎3例，間質(zhì)性腎炎2例，梗阻性腎病2例，ANCA相關(guān)性血管炎1例。年齡32～78歲，平均年齡57.5歲。所有患者均使用美國Baxter公司1.5%或2.5%的葡萄糖乳酸透析液。雙聯(lián)系統(tǒng)行CAPD治療。排除入選前及觀察期間出現(xiàn)感染、腫瘤、急性炎性反應(yīng)、急性冠脈綜合征者。

1.2 方法

1.2.1 腹膜平衡實驗（PET） 2.5%的葡萄糖乳酸鹽透析液2 L保留在腹腔內(nèi)，分別于0、2、4 h，取患者的透出液10 mL，采集2 h時患者的靜脈血3 mL，測定葡萄糖和肌酐濃度；記錄超濾量，收集24 h尿液、腹透液，測定尿素氮和肌酐濃度。

1.2.2 腹膜轉(zhuǎn)運特性分類 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡實驗（PET）檢查，以D／P值分為高通透性（H）組（D／P＞0.65，包括高轉(zhuǎn)運和高平均轉(zhuǎn)運，27例）和低通透性（L）組（D／P≤0.65，包括低轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運，25例）。

1.2.3 血漿白蛋白、血肌酐、血尿素氮檢測 CAPD治療開始和治療12個月時抽取當(dāng)天清晨空腹靜脈血5 mL送檢，采用全自動生化分析儀檢測。

1.2.4 腹透液白蛋白丟失量 收集24 h腹透液，混勻后測定腹透液白蛋白濃度，計算24 h腹透液白蛋白丟失量，采用焦酚紅鉬酸物染色法檢測。

1.2.5 心室結(jié)構(gòu)和功能檢測方法 用彩色多普勒超聲診斷儀由我院專業(yè)超聲醫(yī)師盲法完成，測量患者左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室內(nèi)徑（LVD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進行分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，并行方差齊性檢驗；變量間的相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 CAPD患者透析前情況的比較 兩組患者腹膜透析治療前，在血肌酐、尿素氮、白蛋白及心臟結(jié)構(gòu)與功能等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 CAPD患者透析12個月后情況的比較 與低通透性組患者相比，高通透性組患者血漿白蛋白明顯降低，腹透液白蛋白丟失量明顯增多，室間隔厚度、左室后壁厚度明顯增厚，左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，見表1。

2.3 高通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較 高通透性組患者透析12個月后，血漿白蛋白出現(xiàn)明顯下降，血肌酐、尿素氮雖有下降，差異并不顯著，其余指標(biāo)則無明顯變化，見表2。

表1 高、低通透性組患者透析12個月后情況的比較（±s）

表1 高、低通透性組患者透析12個月后情況的比較（±s）

項目 例數(shù) 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血漿白蛋白（g／L）腹透液白蛋白丟失量（g／24h）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）高通透性組 27 658.33±127.62 15.98±5.29 33.46±3.08 6.41±1.15 37.19±5.56 47.83±6.47 11.67±1.14 10.16±0.93 59.37±3.31低通透性組 25 703.39±142.36 16.97±4.27 35.72±2.62 5.51±1.18 37.14±4.43 46.86±4.33 10.96±0.97 9.52±0.91 61.76±4.57 t值 1.203 0.739 2.851 2.776 0.035 0.635 2.409 2.505 2.172 P值 0.235 0.463 0.006 0.008 0.972 0.529 0.020 0.016 0.035

表2 高通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較（±s）

表2 高通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較（±s）

時間 例數(shù) 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血漿白蛋白（g／L）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）透析前 27 718.58±141.35 18.27±4.06 35.53±3.25 37.22±5.26 46.83±5.76 11.69±0.96 10.11±0.89 59.22±4.37透析12個月后 27 658.33±127.62 15.98±5.29 33.46±3.08 37.19±5.56 47.83±6.47 11.67±1.14 10.16±0.93 59.37±3.31 t值 1.644 1.784 2.407 0.020 0.560 0.070 0.203 0.142 P值 0.106 0.080 0.020 0.984 0.551 0.945 0.840 0.887

表3 低通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較（±s）

表3 低通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較（±s）

時間 例數(shù) 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血漿白蛋白（g／L）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）透析前 25 732.25±137.26 18.56±3.93 35.71±2.71 37.03±5.33 46.69±5.24 11.62±1.02 10.07±0.89 59.31±3.98透析12個月后 25 703.39±142.36 16.97±4.27 35.72±2.62 37.14±4.43 46.86±4.33 10.96±0.97 9.52±0.91 61.76±4.57 t值1.013 1.370 0.018 0.079 0.125 2.344 2.16 2.021 P值 0.316 0.177 0.985 0.937 0.901 0.023 0.036 0.049

2.4 低通透性組患者透析前與透析12個月后情況的比較 低通透性組患者透析12個月后，雖然血肌酐、尿素氮出現(xiàn)下降，但與透析前相比差異并不顯著，而在室間隔厚度、左室后壁厚度及左室射血分?jǐn)?shù)方面，與透析前相比，出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，見表3。

2.5 腹透液白蛋白丟失與血漿白蛋白及心臟結(jié)構(gòu)的相關(guān)性分析 在CAPD患者中，隨著腹透液白蛋白丟失量的增加，血漿白蛋白（r＝-0.503，P＜0.01）與左室射血分?jǐn)?shù)（r＝-0.406，P＝0.003）也出現(xiàn)了下降，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。在心臟結(jié)構(gòu)方面，室間隔厚度（r＝0.442，P＝0.001）和左室后壁厚度（r＝0.328，P＝0.018），與腹透液白蛋白丟失量成正相關(guān)。

3 討論

終末期腎臟?。‥SRD）患者進入透析治療后，具有很高的死亡風(fēng)險，約一半以上的患者最終死于心臟并發(fā)癥［6］。國外多個單中心的研究結(jié)果表明，心血管并發(fā)癥占PD患者死亡原因的36%～51.4%［7］。本研究通過比較不同腹膜通透性的PD患者各項指標(biāo)的變化，提示腹膜高通透性的患者腹透液白蛋白的丟失量更加顯著，并可能由此導(dǎo)致了患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能破壞。

腹膜透析對水的清除依賴于腹透液中葡萄糖的高滲透性所形成的滲透梯度。在腹膜高通透性的情況下，腹透液中的葡萄糖會被很快吸收，水超濾所需的滲透梯度迅速消失，水由體內(nèi)向腹透液的轉(zhuǎn)運停止，造成患者體內(nèi)容量負(fù)荷的增加。另一方面，腹膜的高通透性被認(rèn)為是導(dǎo)致白蛋白丟失的主要原因［8］，蛋白丟失增加可導(dǎo)致患者體內(nèi)膠體滲透壓下降，使水潴留體內(nèi)不易排出，使患者體內(nèi)容量負(fù)荷增加。近年來越來越多的研究表明，透析患者水負(fù)荷增高引起的高血容量及容量依賴性高血壓是影響患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要因素，最終增加患者心血管并發(fā)癥，降低患者生存率［9］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12個月的腹膜透析治療，與低通透性患者相比，高通透性患者的心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的改變，表現(xiàn)為室間隔厚度與左室后壁厚度增加，左室射血分?jǐn)?shù)下降。這說明，腹膜高通透性的患者，確實更容易發(fā)生體液潴留，導(dǎo)致容量負(fù)荷過度，從而造成了這類PD患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生了改變。

正常腹膜類似于腎小球濾過膜，也具有分子屏障和電荷屏障，其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面形成一個帶負(fù)電荷的彌散屏障防止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)丟失［10］。Szeto等［11］研究已表明，腹透液白蛋白的排泄率可能是心血管病變的一個重要預(yù)測因子。本研究證實，腹透液的白蛋白丟失量不僅與PD患者的血漿白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，而且與室間隔厚度和左室后壁厚度成正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。這說明腹透液白蛋白的丟失量在某種程度上可以作為PD患者發(fā)生心血管疾病的預(yù)測指標(biāo)，腹透液白蛋白丟失量多者，其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險更高。

本研究通過對PD患者腹膜通透性與腹透液白蛋白丟失對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響進行分析，發(fā)現(xiàn)腹透液蛋白丟失與腹膜通透性均對PD患者的心臟結(jié)構(gòu)與射血功能有影響。針對腹膜高通透性患者應(yīng)在早期進行干預(yù)，延緩心臟并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

［1］ Al-Dadah A，Omran J，Nusair MB，et al.Cardiovascular mortality in dialysis patients［J］.Adv Perit Dial，2012，28（1）：56-59.

［2］ 史均寶，孫玲華，張曉宇，等.老年透析患者飲食蛋白攝人和營養(yǎng)狀態(tài)的研究［J］.中國血液凈化，2011，10（7）：353-356.

［3］ 陳勝芳，崔春黎.持續(xù)非臥床腹膜透析患者營養(yǎng)狀況評價［J］.同濟大學(xué)學(xué)報，2010，3l（1）：49-52.

［4］ Tae IC，Ea WK，Yong KL，et al.Higher peritoneal protein clearance as a risk factor for cardiovascular disease in peritoneal dialysis patient［J］.PLoSONE，2013，8（2）：e56223.

［5］ Davies SJ，Phillips L，Naish PF，et al.Quantifying comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival［J］.Nephrol Dial Transplant，2002，17（6）：1085-1092.

［6］ Moraes TP，Pecoits-filho R，Riberio SC，et al.Peritoneal dialysis in peritoneal dialysis patients：twenty-five years of experience in a single center［J］.Perit Dial Int，2009，29（5）：492-498.

［7］ Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al.Effect of potentially modifiable risk associated withmyocardial infarction in 52 countries（the INTER HEART study）：case-control study［J］.Lancet，2004，364（9438）：937-952.

［8］ Yeun JK，kaysen GA.Factors influencing serum albumin in dialysis patients［J］.Am Kidney Disease，1998，32（suppl 4）：118-125.

［9］ Kemp CD，Conte JV.The pathophysiology of heart failure［J］.Cardiocasc pathol，2012，21（5）：365-371.

［10］Lypoldt JK，Enderson LW.Molecular change influences transperitonealmacromolecule transport［J］.Kindney Int 1993，43（4）：837-844.

［11］Szeto CC，Chow KM，Lam CW，et al.Peritoneal albumin excretion is a strong predictor of cardiovascular events in peritoneal dialysis patients：a prospective cohortstudy［J］.Pent Dial Int，2005，25（5）：445-452.

The influence of peritoneal transport characteristic on the cardiac structure in patients who underwent peritoneal dialysis

WAN Meiyan*，HAN Kun，CUI Yongjun，XIA Ping（*Department of Nephrology，Qingdao Municipal Hospital，Shandong 266011，China）

CUIYongjun，Email：cuiyongjuncn＠163.com

ObjectiveTo explore the influence of different peritoneal transporton cadiac structure of peritoneal dialysis（PD）patients.M ethod A total of52 patients with PD followed up more than 12 months were enrolled in this study.Patients were divided into two groups through peritoneal equilibration test（PET）：27 patients were high permeability（H）group included high-average and high transporters（H／A，D／P＞0.65），and 25 patients were low permeability（L）group included low-average and low transporters（L／A，D／P≤0.65）.Plasma albumin，creatinine，blood urea nitrogen and protein loss of dialysate weremeasured in all patients.Meanwhile LAD、LVD、IVST、LVPWT、LVEF weremeasured by ultrasonic Doppler before and after peritoneal dialysis.ResultsCompared with L group，the serum albumin［（33.46±3.08）g／L vs（35.72±2.62）g／L，P＝0.006）］was decreased，plasma albumin loss from dialysis liquid［（6.41±1.15）g／24h vs（5.51±1.18）g／24h，P＝0.008］was increased and IVST［（11.67±1.14）mm vs（10.96±0.97）mm，P＝0.020］，LVPWT［（10.16±0.93）mm vs（9.52±0.91）mm，P＝0.016］was thicker in H group.Univariate correlation analysis showed that peritoneal albumin loss was negatively correlated to both plasma-albumin and LVEF（r＝-0.503，P＜0.001；r＝-0.406，P＝0.003），and positively correlated to both IVST and LVPWT（r＝0.442，P＝0.001；r＝0.328，P＝0.018）.ConclusionHigh permeability PD patients have significantly changed in left ventricular structure and cardiac injection function.Peritoneal albumin loss is correlated with cardiac structure and function of PD patients.

Renal insufficiency；Peritoneal dialysis，continuous ambulatory；Permeability；Heart diseases在我國，終末期腎病患者中，腹膜透析（PD）治療所占比例越來越多。隨著腹透技術(shù)的成熟，如何降低PD患者的并發(fā)癥，提高PD患者的生活質(zhì)量與生存率，已成為腹膜透析治療的難點。PD患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)30%～60%，心血管疾病發(fā)生率高達(dá)40%～60%［1-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，不同的腹膜通透性，不僅對PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也不同［4-5］。本研究擬探討不同腹膜通透性對PD患者心臟結(jié)構(gòu)的影響。

R692.5

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.012

2014-09-20）

2012年青島市科技發(fā)展指導(dǎo)計劃項目（KJZD-12-30-nsh）

萬美燕，副主任醫(yī)師，Email：wanmeiyan07＠163.com

崔永軍，主治醫(yī)師，Email：cuiyongjuncn＠163.com