安志紅，王殿華，朱健，吳曉棣，張靜，許家俊

（1.上海市第二人民醫(yī)院ICU，上海 200011；2.上海市第九人民醫(yī)院急診科）

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ和營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002在危重癥患者中的應(yīng)用

安志紅1，王殿華1，朱健2，吳曉棣1，張靜1，許家俊1

（1.上海市第二人民醫(yī)院ICU，上海 200011；2.上海市第九人民醫(yī)院急診科）

目的探討危重癥患者中急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）與營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002（NRS-2002）的關(guān)系。方法選擇重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的128例危重癥患者，按下列分組：組A（APACHEⅡ＜18分）34例、組B（18分≤APACHEⅡ≤25分）63例、組C（APACHEⅡ＞25分）31例；Ⅰ組（NRS-2002分值在0～4分）28例、Ⅱ組（NRS-2002分值在5～6分）68例、Ⅲ組（NRS-2002分值7分）32例，分別比較下列指標(biāo)：住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、并發(fā)癥數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率在各組間的差異，并分析APACHEⅡ與NRS-2002的相關(guān)性。結(jié)果在A／B／C分組中，隨著APACHEⅡ分值的增加，日均住院費(fèi)用、并發(fā)癥數(shù)、病死率、NRS-2002分值等指標(biāo)升高明顯（P＜0.05）；在Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ分組中，隨NRS-2002分值增加，APACHEⅡ分值、日均住院費(fèi)用、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)增加顯著（P＜0.05）。APACHEⅡ分值與NRS-2002分值呈正相關(guān)（r＝0.509，P＝0.000）。結(jié)論APACHEⅡ與NRS-2002均有助于判斷危重癥患者的病情及預(yù)后，兩者相結(jié)合，可以更好指導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估及預(yù)后判斷。

急性病生理學(xué)和長期健康評價；營養(yǎng)調(diào)查；危重，病人醫(yī)療

從上世紀(jì)80年代至今，由Knaus等人［1］提出的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）在ICU被廣泛使用，目前應(yīng)用較多的APACHEⅡ（包括急性生理和慢性健康及年齡三部）沒有設(shè)置營養(yǎng)狀況等級評分，但臨床上許多危重疾病發(fā)生前，患者可能已存在營養(yǎng)不良的狀況，國內(nèi)外眾多研究表明營養(yǎng)狀況對危重患者的影響是客觀存在的。營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002（NRS-2002）由營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度及年齡三部組成，沒有設(shè)置急性生理項(xiàng)目，本研究是觀察上述兩個評分系統(tǒng)在危重癥患者中的關(guān)系，為判斷患者病情狀況及預(yù)后提供更好依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海市第二人民醫(yī)院ICU病房2011年5月至2012年10月收治的患者為研究對象，排除資料不全、治療時間過短（＜24 h）、中途自動出院患者，納入統(tǒng)計病例數(shù)128例。其中男性70例，女性58例；年齡21～97歲，平均（72.8± 12.1）歲。

1.2 研究方法 所有患者入ICU后，完成病史采集，并取其24 h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值完成APACHEⅡ評分和NRS-2002評分。觀察時間為患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房作為研究起點(diǎn)，患者好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)科或死亡作為研究終點(diǎn)（住院時間超過30天者，觀察截止至第30天），統(tǒng)計患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院日均費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥種類數(shù)及病死率等指標(biāo)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢查項(xiàng)目及治療均獲得患者家屬的知情同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ分組中各指標(biāo)的比較 根據(jù)APACHEⅡ分值，采用四分位點(diǎn)分為三組：A組（APACHEⅡ＜18分）、B組（18分≤APACHEⅡ≤25分）、C組（APACHEⅡ＞25分）。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明，按α＝0.10檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，三組患者年齡及性別上總體方差差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。在A、B、C三組中，日均住院費(fèi)用、并發(fā)癥數(shù)、病死率、NRS-2002值等指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；住院天數(shù)上A組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 NRS-2002分組中各指標(biāo)的比較 采用k-means聚類法將不同NRS-2002分值的患者，分為Ⅰ組（NRS分值在0～4分）、Ⅱ組（NRS分值在5～6分）、Ⅲ組（NRS分值7分）。三組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從表2中可以看出，在年齡、APACHEⅡ評分、日均住院費(fèi)、并發(fā)癥數(shù)、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)上，三組間有明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組與Ⅱ組比較病死率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ組與Ⅲ組在住院天數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同APACHEⅡ評分組的比較

2.3 各指標(biāo)與APACHEⅡ及NRS-2002評分相關(guān)性分析 從表3可見并發(fā)癥數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率、住院總費(fèi)用及日均住院費(fèi)用與APACHEⅡ評分及NRS分值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院天數(shù)與APACHEⅡ及NRS評分均無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），NRS分值與APACHEⅡ分值呈正相關(guān)（r＝0.509，P＝0.000）。NRS-2002值與APACHEⅡ值散點(diǎn)圖上也呈正相關(guān)分布，見圖1。

3 討論

APACHEⅡ是目前應(yīng)用最為廣泛而權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)［2］，是評定各類危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測患者預(yù)后的較為科學(xué)、客觀、可信的評分系統(tǒng)，國內(nèi)外研究均提出，APACHEⅡ分值與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并已在ICU患者中普遍使用［3］。本研究證實(shí)APACHEⅡ分值與危重患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，APACHEⅡ分值越高，表示患者危重程度及預(yù)后越差，這與侯百東等［4］研究結(jié)果相同。在APACHEⅡ分組中，隨APACHEⅡ分值增加，NRS-2002、日均住院費(fèi)用、并發(fā)癥數(shù)、病死率等指標(biāo)也相應(yīng)升高，符合APACHEⅡ評分的一般規(guī)律，但住院總費(fèi)用指標(biāo)上B、C組無差異，其原因可能有下述兩點(diǎn)：其一，本研究對象中年齡大于60歲的患者所占比例較大，有些患者入院后因年老體質(zhì)弱，易發(fā)生并發(fā)癥（其中B組并發(fā)癥發(fā)生率92.1%、C組并發(fā)癥發(fā)生率100%，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率均較高），導(dǎo)致住院時間延長，住院總費(fèi)用增加，故本研究中采用日均住院費(fèi)用指標(biāo)，較住院總費(fèi)用可更好地反映患者病情輕重情況；其二，未能嚴(yán)格執(zhí)行ICU收治指征，導(dǎo)致部分非嚴(yán)格意義上的危重癥患者收治入科（如腫瘤患者），此類患者入院時APACHEⅡ分值可能不高，但入ICU后因出現(xiàn)交叉感染等因素，發(fā)生并發(fā)癥病情加重，延長了住院時間。

NRS評分由三個部分構(gòu)成［5］：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡調(diào)整評分（若患者≥70歲，加1分），總評分（分值為0～7分），其中疾病嚴(yán)重程度評分中APACHEⅡ分值大于等于10分時，該項(xiàng)即評為3分。在本研究中收集的患者資料中NRS-2002分值在3分（包括3分）以下者僅有7例，占樣本總量的5.4%，這與收治ICU患者中APACHEⅡ分值絕大多數(shù)大于10分有關(guān)。因NRS分值只有0～7八個數(shù)值，本研究采用k-means聚類法分三組（Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組），其中APACHEⅡ、日均住院費(fèi)、并發(fā)癥數(shù)、住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)上，三組間均有較大差異。NRS-2002可以篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險大小，并能前瞻性地動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。有研究顯示，應(yīng)用NRS能發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予營養(yǎng)支持后，顯著改善臨床結(jié)局［6］。在本研究中不難看出，NRS-2002在判定患者日均住院費(fèi)、并發(fā)癥數(shù)、住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率上可以與APACHEⅡ評分相媲美，甚至在對患者住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的判斷上優(yōu)于APACHEⅡ評分。

表2 不同NRS分值分組的比較

表3 各指標(biāo)與APACHEⅡ、NRS-2002相關(guān)性

本研究中，兩種評分系統(tǒng)對患者住院天數(shù)的預(yù)測能力均較差，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ分值在中低分值區(qū)域（＜25分），患者住院天數(shù)長短與APACHEⅡ分值高低呈明顯正相關(guān)，當(dāng)APACHEⅡ分值高于25分時，住院天數(shù)與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，其原因可能是APACHEⅡ分值大于25分時，患者的病情較危重，死亡快，住院時間多較短，病死率大幅增高（組C的病死率高達(dá)71.0%），死亡病例所占比例較高，導(dǎo)致APACHEⅡ評分中高分值區(qū)域患者住院天數(shù)總體降低。另外本研究中APACHEⅡ分值采集的是患者入院24 h內(nèi)的評分，可能存在不足，唐韻等［7］研究發(fā)現(xiàn)隨著病情的進(jìn)展或干預(yù)治療，第48小時、第72小時內(nèi)的APACHEⅡ評分值可有顯著差異，若采用連續(xù)3 d的評分方法可能更準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后。

在本研究中，APACHEⅡ與NRS-2002經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ分值與NRS-2002分值呈正相關(guān)（r＝0.509，P＝0.000），另外在A、B、C分組中，隨APACHEⅡ分值升高NRS-2002分值有顯著升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分組中，隨NRS-2002分值升高APACHEⅡ分值也有顯著升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也從另一方面證實(shí)APACHEⅡ與NRS-2002有正相關(guān)性。從APACHEⅡ和NRS-2002與并發(fā)癥數(shù)、病死率及日均住院費(fèi)用等指標(biāo)相關(guān)性上，可以看出APACHEⅡ與上述指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)均較NRS-2002高，這也說明APACHEⅡ分值更能準(zhǔn)確反映患者病情的輕重，預(yù)測患者病情預(yù)后［8］。然而NRS-2002對患者住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)判上則優(yōu)于APACHEⅡ評分，分析原因可能是：NRS-2002評分中包含營養(yǎng)狀況評分部分，可以更好反映患者入院前的營養(yǎng)狀態(tài)情況，孔筠等［9］在2011年進(jìn)行的458例內(nèi)科住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查得出，內(nèi)科住院患者入院時即有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率。臨床上可通過合理的營養(yǎng)支持手段，調(diào)理代謝紊亂、改善機(jī)體的免疫功能和組織器官功能，從而能夠改善危重患者的預(yù)后［10-11］。

綜上所述，APACHEⅡ與NRS-2002均能較好評估危重癥患者病情及預(yù)后，兩者呈正相關(guān)性，兩種評分體系同時使用，對于判斷ICU患者病情情況及預(yù)后更有指導(dǎo)意義。

（本文圖1見插圖6-1）

［1］ Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［2］ 江學(xué)成.危重疾病嚴(yán)重程度評分臨床應(yīng)用和意義［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（4）：195-197.

［3］ Vanholder R，Van Biesen W，Lameire N.What is the renal repacementmethod of first choice for intensive care patients？［J］.JAm Soc Nephrol，2001，12（Suppl 17）：40-43.

［4］ 侯百東，劉大為.APACHEⅡ評分法在危重病患者的應(yīng)用及其評價［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3（4）：151-153.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：16-18.

［6］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22（4）：415-421.

［7］ 唐韻，潘麗萍.動態(tài)APACHEⅡ評分在內(nèi)科急診ICU中的預(yù)后評估應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3（3）：252-254.

［8］ 盂新科.APACHE評分系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21（7）：430-432.

［9］ 孔筠，盛劍秋，楊東，等.458例內(nèi)科住院患者營養(yǎng)狀調(diào)查［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（10）：948-950.

［10］Elia M，Zellipour L，Stratton RJ.To screen or not to screen for adult malnutrition［J］.Clinical Nutritioy，2005，24（8）：867-884.

［11］Hard R，Cerber LM，NiQ，etal.Effectofearly nutrition on deathe due to severe traumatic brain injury［J］.JNeurosur，2008，109（1）：50-56.

Relationship between APACHEⅡand nutrition risk screening-2002 in severe patients

AN Zhihong*， WANGDianhua，ZHU Jian，WU Xiaodi，ZHANG Jing，XU Jiajun（*Departmentof Intensive Care Unit，the Second People＇s Hospital of Shanghai，Shanghai200011，China）

WANGDianhua，Email：liumin007200＠sina.com

ObjectiveTo explore the relationship between acute physiology and chronic health evaluationⅡand nutrition risk screening-2002 among severe patients.M ethod A total of 128 severe patients were chosen in intensive care unit（ICU）of our hospital from May 2011 to October 2012.The patients were divided into six groups：group A（n＝34，APACHEⅡscore＜18），group B（n＝63，APACHEⅡscore ranged from 18 to 25），group C（n＝31，APACHEⅡscore＞25），groupⅠ（n＝28，NRS-2002 score ranged from 0 to 4），groupⅡ（n＝68，NRS-2002 score ranged from 5 to 6），groupⅢ（n＝32，NRS-2002 score is 7）.The duration of hospitalization，total expenses，daily ex-penses，incidence rate of complications，mortality rate were compared among these groups.Then，the interrelationship between APACHEⅡand NRS-2002 was also analyzed.Resu lts Among the A，B and C groups，the duration of hospitalization，total expenses，daily expenses，incidence rate of complications，mortality rate，and NRS-2002 score were increased（P＜0.05）with the increase of APACHEⅡscore.the duration of hospitalization，total expenses，daily expenses，incidence rate of complications，mortality rate，and APACHEⅡscore were also increased（P＜0.05）with the increase of NRS-2002 score among theⅠ，ⅡandⅢgroups.The APACHEⅡand NRS-2002 were positively correlated（r＝0.509，P＝0.000）.ConclusionThe APACHEⅡand NRS-2002 are helpful to estimate the severity and prognosis of severe patients.Even more，the combination of these two scores system may bemoremeaningful.

APACHE；Nutrition surveys；Critical care

R44

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.004

圖1 NRS-2OO2分值與APACHEⅡ分值散點(diǎn)圖

2014-03-03）

上海市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（20114332）

安志紅，主治醫(yī)師，Email：an888fine＠sina.com

王殿華，主任醫(yī)師，Email：liumin007200＠sina.com