薄曉紅，馬禮坤，范吉利，張磊，李萬軍

（1.安徽太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，阜陽 236600；2.安徽省立醫(yī)院）

多層螺旋CT在非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者冠脈病變診斷中的應用價值

薄曉紅1，馬禮坤2，范吉利1，張磊1，李萬軍1

（1.安徽太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，阜陽 236600；2.安徽省立醫(yī)院）

目的應用256層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）對不同年齡段的非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者的罪犯病變及斑塊性質(zhì)進行分析，探討其在NSTEACS診斷中的應用價值。方法選取診斷為NSTEACS并在1周內(nèi)行CTA和冠狀動脈造影（CAG）者98例，常規(guī)收集病史資料及臨床檢查指標，按年齡分為≤50歲、＞50～70歲和≥70歲三組。所有入選患者首先應用256層螺旋CT進行CTA檢查，接著在同一次住院期間通過CAG檢查進一步確定其冠狀動脈病變的情況。結果通過CTA檢查98例NSTEACS患者中查出145個罪犯病變，以非鈣化斑塊及以鈣化斑塊為主的混合性斑塊為最多見，占90.1%；256層CTA對NSTEACS患者罪犯病變診斷的敏感度為98.2%，特異度高達99.1%。其中≤50歲組CTA對冠狀動脈病變診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確診斷指數(shù)分別為：93.1%、98.5%、86.9%、96.2%、91.6%；50～70歲組的相關數(shù)據(jù)分別為：95.6%、98.2%、85.8%、95.9%、94.2%；≥70歲組的相關數(shù)據(jù)分別為：94.5%、97.7%、87.9%、95.6%、92.2%。結論256層CTA對NSTEACS患者罪犯病變的診斷有較高的敏感度、特異度，且與年齡無關。

急性冠狀動脈綜合征；體層攝影術，螺旋計算機；敏感性與特異性

目前冠狀動脈造影仍是冠心病診斷、冠脈狹窄評估的金標準［1］，然而難以評估斑塊性質(zhì)是其不足，及創(chuàng)傷性與費用高限制了其臨床應用，256層CT冠狀動脈成像（CTA）具有無創(chuàng)、時間與空間分辨率高等優(yōu)點，國外已開始應用于冠狀動脈造影［2-4］，本研究應用256層CTA發(fā)現(xiàn)及分析罪犯斑塊的性質(zhì)，并與冠狀動脈造影相對照，旨在提高256層CTA對非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEACS）的診斷水平、指導治療、改善預后、降低死亡率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月至2013年11月在太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷NSTEACS［5-7］患者并在一周內(nèi)行CTA，冠狀動脈造影者98例，常規(guī)獲取病史及臨床檢查指標，按年齡分為≤50歲，＞50～70歲，≥70歲三組。非ST段抬高性急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性非ST段抬高性心肌梗死，其中不穩(wěn)定性心絞痛93例，診斷依據(jù)：在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低或有靜息心絞痛；急性非ST段抬高性心肌梗死5例，診斷依據(jù)：典型的缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過20 min，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，但心電圖不具有典型的ST段抬高［5］。其中≤50歲28例，＞50～70歲43例，≥70歲27例。

1.2 診斷儀器 256層CTA冠脈成像使用飛利浦公司的256層CTA進行掃描。冠脈造影檢查使用西門子Artis zee Ceiling血管造影機。

1.3 罪犯病變的確定 罪犯病變與非罪犯病變的定義參照有關文獻［8-9］。

1.4 影像分析 每個血管節(jié)段中最狹窄部位的管腔狹窄程度評定采用美國心臟病協(xié)會（AHA）的分類方法將冠狀動脈分為15段［10］。冠狀動脈狹窄程度分級［11］：輕度狹窄（≤50%）、中度狹窄（＞50%～75%）、重度狹窄（＞75%）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，通過與同樣本的CAG結果比較，并采用配對χ2檢驗，Kappa一致性檢驗，Kappa＞0.4視為一致性，從而評估在實際臨床應用中，256層CTA對NSTEACS患者罪犯病變檢查的診斷價值。

表1 年齡對256層螺旋CT診斷NSTEACS罪犯病變準確性的影響（%）

2 結果

98例患者全部配合完成檢查，所觀察的節(jié)段都得到良好的影像，鑒于部分冠狀動脈分支過于細小、冠狀動脈先天發(fā)育異常導致部分節(jié)段缺失，本研究共得到1449個節(jié)段的檢查結果。

2.1 年齡對256層CTA診斷NSTEACS準確性的影響 將研究對象按年齡段分為三組，三組間各數(shù)值均差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 罪犯病變與非罪犯病變斑塊性質(zhì)對比分析把NSTEACS患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊分成兩組：罪犯病變組，非罪犯病變組，通過256層CTA對兩組斑塊性質(zhì)分布進行對比分析，見表2。

2.3 256層CTA評價斑塊性質(zhì)與冠脈狹窄程度的相關性 256層CTA評價冠狀動脈斑塊性質(zhì)與經(jīng)CAG確診的冠脈狹窄程度的關系見表3。

2.4 256層CTA診斷冠狀動脈狹窄與CAG比較見表4。以冠狀動脈造影為標準，可見，256層CTA在診斷冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為94.5%、98.2%、88.9%、95.6%，兩種方法間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2.5 256層CTA診斷冠狀動脈狹窄分級評價 以冠狀動脈造影結果為標準，CAG與256層CTA在診斷冠狀動脈不同狹窄程度上差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），其中對冠狀動脈中，重度狹窄的診斷與CAG具有較好一致性（Kappa值≥0.75），見表5。

表2 兩組患者不同斑塊性質(zhì)對比情況（例）

表3 256層CTA評價斑塊性質(zhì)與狹窄程度的關系（個）

表4 CTA與CAG診斷層脈狹窄程度對照

表5 256層CT對冠脈不同狹窄程度病變診斷的價值（%）

3 討論

3.1 年齡對256層CTA診斷NSTEACS準確性的影響 本研究中按年齡分成≤50歲，＞50～70歲，≥70歲三組，年齡對256層CTA診斷性能的影響可能源于對冠狀動脈鈣化的程度，隨著年齡增加，冠狀動脈鈣化明顯加重，影響管腔狹窄程度，但三組間差異無統(tǒng)計學意義，年齡對于256層CTA診斷非ST段抬高性急性冠脈綜合征的準確性無明顯影響。

3.2 罪犯病變斑塊性質(zhì)分析 在以上的分析中，256層CTA在中、重度冠脈狹窄性病變中有較高的敏感性、特異度、陰性預測值，本研究中主要針對非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者罪犯病變的研究，本研究中罪犯病變是指中、重度冠脈狹窄性病變，所以256層CTA檢查對罪犯病變的檢查的敏感性、特異度較高，明顯高于非罪犯病變及輕度狹窄病變。冠狀動脈粥樣硬化非鈣化斑塊的穩(wěn)定性，近年來已有64層CTA對冠狀動脈非鈣化斑塊與急性心臟事件發(fā)生的初步研究［12］，也有研究表明，不穩(wěn)定的非鈣化斑塊是突發(fā)心血管事件發(fā)生的主要原因［13］。本研究中發(fā)現(xiàn)，罪犯病變斑塊非鈣化斑塊占92個（92／153，60.1%），以鈣化斑塊為主的混合性斑塊為主，共占46個（46／153，30.1%）。在153個的罪犯病變中，后經(jīng)介入治療共處理了104個，有8例患者三支病變較重建議行CABG，所以256層CTA對非ST段抬高性急性冠脈綜合征粥樣斑塊區(qū)分罪犯病變及非罪犯病變有明確意義，可作為選擇性冠狀動脈介入治療的篩選方法。

3.3 256層CTA評價粥樣硬化斑塊性質(zhì)與狹窄程度的相關性 256層CTA在依據(jù)斑塊成分CT值不同，通過測量斑塊的CT值來評價斑塊性質(zhì)。本研究中，256層CTA診斷冠狀動脈鈣化斑塊與管腔輕度狹窄存在相關性。冠脈中、重度狹窄中，非鈣化斑塊所致112例（112／272，41.2%），其中以鈣化斑塊為主的混合性斑塊所致94例（94／272，34.6%），共占75.8%，總之，相對于血管內(nèi)超聲的有創(chuàng)性［14］，256層CTA提供了更高更快的時間分辨力，檢查簡便快速準確，同時可無創(chuàng)、重復的評價斑塊性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)冠脈中斑塊性質(zhì)，以便盡早給予臨床干預，降低死亡率。

3.4 256層CTA評價冠狀動脈狹窄性病變的價值

臨床上，冠狀動脈造影為診斷冠心病的“金標準”。冠狀動脈造影屬侵入性檢查，與操作相關的死亡率和并發(fā)癥分別為0.15%和1.5%，存在一定風險，不宜作為冠心病首選檢查。256層CT極大提高時間分辨力，加之功能強大的后處理軟件，在CHD診斷中的價值得到了一致肯定［15-16］。本研究中，與冠狀動脈造影相比，256層CTA對冠脈狹窄性病變評價的敏感度94.5%，特異度98.2%%，陽性預測值88.9%，陰性預測值95.6%%，兩種檢查方法對冠脈狹窄狹窄性病變的評價差異無統(tǒng)計學意義（P值＞0.05），同時兩種檢查方法在冠脈狹窄性病變的評價上具有較好一致性（kappa值≥0.75），提示256層CTA可作為冠心病無創(chuàng)、有效的篩診的手段。

3.5 256層CTA評價冠狀動脈不同狹窄程度病變的價值 256層CTA診斷冠狀動脈輕、中、重度狹窄性病變敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為81.2%、90.9%、73.1%、91.5%；91.8%、97.3%、83.5%、95.6%；98.2%、99.2%、86.9%、97.52%；卡方檢驗結果說明兩種檢查方法對輕、中、重度狹窄病變的評價差異無統(tǒng)計學意義，一致性檢驗結果說明這兩種檢查方法在對輕度狹窄的評價上具有一般一致性，在對中、重度狹窄病變的評價上具有較好的一致性。

總之，256層CTA冠狀動脈成像在冠狀動脈不同狹窄的評價上具有較高準確性，特異度，特別對急性冠脈綜合征罪犯病變，可作為診斷急性冠脈綜合征患者罪犯病變的篩查手段，同時也可作為選擇性冠狀動脈介入治療的篩選方法。

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The diagnostic value of mu lti-slice spiral CT in patients w ith non-st elevation acute coronary syndrom eamong different age groups

BO Xiaohong*，MA Likun，F(xiàn)AN Jili，ZHANG Lei，LIWanjun（*Department of Cardiology，Taihe County People＇s Hospital，F(xiàn)uyang 236600，China）

MA Likun，Email：lkma119＠163.com

ObjectiveTo analyze the plaque characteristic in culprit lesions of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome（NSTEACS）in different age groups by 256-slice spiral CT coronary angiography（CTA），and explore its application value in NSTEACS.Methods 98 patientswith non-ST elevation acute coronary syndrome（NSTEACS）who underwent CTA and CAG within a week were included during hospitalization from June 2012 to October2013 Themedical history and clinical examination datawere collected.According to the age，the patients were divided into three groups：≤50 years，50-70 years and≥70 years.The 256-slice spiral CTwere applied to examine CTA for all included patients and then CAG examination were conducted to confirm the situation of coronary lesions subsequently during the hospitalization.ResultsThere were 145 culprit lesions among 98 patients by CTA examination，and themost common wasmixed plaques（non-calcified and calcified plaques），which accounted for90.1%.The sensitivity and specificity of the diagnostic procedure by 256-slice CTA in patientswith NSTEACSwas98.2%and 99.1%respectively.In the≤50 age group，the sensitivity，specificity，PPV，NPV and accurate diagnosis index is93.1%，98.5%，86.9%，96.2%，91.6%respectively；the data of 50-70 age group was 95.6%，98.2%，85.8%，95.9%，94.2%；the data of≥70 age group was94.5%，97.7%，87.9%，95.6%，92.2%.Conclusion The sensitivity and specificity of the diagnostic procedure is high in patientswith NSTEACS by 256-slice CTA，among different age groups.

Acute coronary syndrome；Tomography，spiral computed；Sensitivity and specificity

R542.2

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2015.05.013

2014-02-10）

薄曉紅，主治醫(yī)師，Email：519609101＠qq.com

馬禮坤，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：lkma119＠163.com