蔣麗平，周峰，姚泉，陳巖

（安徽臨泉縣中醫(yī)藥科研所，阜陽 236400）

探討動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值

蔣麗平，周峰，姚泉，陳巖

（安徽臨泉縣中醫(yī)藥科研所，阜陽 236400）

無癥狀心肌缺血（SMI）又稱隱匿性心肌缺血，是臨床上易忽略的一種冠心病，主要是指具有心肌缺血臨床客觀證據(jù)（如心肌代謝異常、心室功能紊亂、心電活動異常等）但不具備典型心肌缺血主觀癥狀。冠狀動脈造影（CAG）是臨床上診斷SMI的金標(biāo)準(zhǔn)，但該操作費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)、存在并發(fā)癥，在臨床SMI篩查工作中具有一定的局限性，而單純常規(guī)心電圖檢查難以捕捉到典型心電活動異常，在SMI篩查中陽性率及敏感度低，難以滿足臨床醫(yī)療需要［1］。動態(tài)心電圖（DCG）可長時間持續(xù)記錄心臟各種狀態(tài)下的心電圖變化情況，并進(jìn)行編集分析。本文旨在研究動態(tài)心電圖在SMI診斷中臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2014年1月間于我所就診的懷疑SMI的不典型胸痛患者94例，男56例，女38例；年齡35～70歲，平均（45.3 ±5.3）歲；病程1～8年，平均（2.0±0.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為22～28 kg／m2，平均（24.28 ±3.29）kg／m2。所有患者均進(jìn)行動態(tài)心電圖和冠狀動脈造影檢查（CAG）檢查，且臨床資料完整。入組標(biāo)準(zhǔn)：靜息心電圖正常，無預(yù)激綜合征、心房顫動、心房撲動、心肌肥厚、心肌梗死、低鉀血癥、傳導(dǎo)阻滯等征象；近期內(nèi)未服用奎尼丁、洋地黃等其他影響ST段藥物；無嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 動態(tài)心電圖：患者檢查期間禁止進(jìn)入理療室、高磁場環(huán)境、高電壓等環(huán)境，避免接打電話。采用HOLTER-STAR三導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖系統(tǒng)（西安藍(lán)港電子儀器儀表有限公司產(chǎn)）和HS9616記錄儀，在監(jiān)測心電過程中同時詳細(xì)記錄患者24 h生活活動（如進(jìn)食、睡眠、日?；顒?、癥狀發(fā)生時間、癥狀持續(xù)時間），并在出現(xiàn)癥狀是按下記錄儀上的時間按鈕。

CAG：先行Allen試驗檢查，確保行經(jīng)橈動脈CAG患者均Allen陽性（如陰性則蓋行經(jīng)股動脈CAG）。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 動態(tài)心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)：2個或2個以上相鄰ST段水平或下斜0.1 mV以上（J點后持續(xù)約80 ms），持續(xù)時間1 min以上，間隔時間1 min以上。

CAG陽性標(biāo)準(zhǔn)：左右冠狀動脈主干及其大分支中任意一條血管狹窄程度達(dá)到50%以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)心電圖和CAG結(jié)果比較 動態(tài)心電圖（＋）／CAG（＋）57例，動態(tài)心電圖（＋）／CAG（-）17例，動態(tài)心電圖（-）／CAG（＋）20例，動態(tài)心電圖（-）／CAG（-）0例。動態(tài)心電圖診斷SMI靈敏度為74.03%（57／77），特異度為0.00%（0／17），陽性預(yù)測值為77.14%（57／74），陰性預(yù)測值為0.00%（0／20），準(zhǔn)確率為60.63%（57／94）。

2.2 SMI患者SMI發(fā)作規(guī)律 77例SMI患者ST段改變共出現(xiàn)351陣次，其中無癥狀298次，檢出率為84.90%，有癥狀53次，檢出率為15.10%，可見SMI患者無癥狀ST段改變檢出率明顯高于有癥狀ST段改變檢出率，在統(tǒng)計學(xué)上有意義（χ2＝4.923，P＝0.028）。77例SMI患者SMI發(fā)作時段由高到低依次為6：00～12：00、00：00～6：00、12：00～18：00、18：00～24：00，其中6：00～12：00與00：00～6：00時間段SMI發(fā)作頻率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.194，P＝0.034），而前者以慢頻率依賴型為主（85.15%），而后者則以快頻率依賴型為主（87.95%），見表1。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［2-3］，SMI發(fā)作具有一定節(jié)律性，SMI發(fā)作集中于6：00～12：00、17：00～19：00，于00：00～06：00最低，這可能與人體交感神經(jīng)及內(nèi)分泌隨晝夜節(jié)律變化而變化有關(guān)，這主要與快頻率依賴型SMI有關(guān)。而慢頻率依賴型SMI可能與夜間迷走神經(jīng)張力有關(guān)，因此SMI發(fā)作既可能發(fā)生在心率加快時，亦可能發(fā)生在心率減慢時。在本研究中，SMI發(fā)作時段由高到低依次為6：00～12：00、00：00～6：00、12：00～18：00、18：00～24：00，其中6：00～12：00與00：00～6：00時間段SMI發(fā)作頻率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.194，P＝0.034），而前者以慢頻率依賴型為主（85.15%），而后者則以快頻率依賴型為主（87.95%），結(jié)果與相關(guān)研究相符［3］。

表1 SMI患者SMI發(fā)作與全天各時段關(guān)系統(tǒng)計分析表［陣次（%）］

CAG是目前臨床診斷SMI的金標(biāo)準(zhǔn)，是SMI重要檢查手段及觀察指標(biāo)。但隨著CAG的逐漸應(yīng)用，其價格昂貴、有創(chuàng)操作、存在并發(fā)癥等缺點逐漸限制了其在臨床CAG篩查工作中的應(yīng)用。而常規(guī)心電圖檢查僅能記錄短時間內(nèi)患者心電活動，很難捕捉到SMI患者短暫的異常心電活動。動態(tài)心電圖則彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖短暫性特點，同時其對SMI診斷敏感性較高，在SMI篩查診斷過程中具有重要作用。在本研究中，動態(tài)心電圖診斷SMI靈敏度為74.03%（57／77），特異度為0.00%（0／17），陽性預(yù)測值為77.14%（57／74），陰性預(yù)測值為0.00%（0／20），準(zhǔn)確率為60.63%（57／94），與相關(guān)研究報道結(jié)果基本相符［4］。

綜上所述，在SMI診斷中，動態(tài)心電圖診斷敏感性高、陽性預(yù)測值高，且簡單、快捷、安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，對于SMI早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷具有重要價值，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

［1］ 高丙玲.動態(tài)心電圖監(jiān)測冠心病無癥狀心肌缺血的意義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（18）：144-145.

［2］ 張宏偉，王建平.動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（8）：46-47.

［3］ 包健敏，黃杰，李君.無癥狀心肌缺血的動態(tài)心電圖分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（24）：1895-1898.

［4］ 楊春，楊艷萍，李旭明.12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（5）：546-547.

R542.2

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.036

2014-03-05）

蔣麗平，副主任技師，Email：517867577＠qq.com