王福剛 倪艷秋

（丹東市結(jié)核防治所，遼寧 丹東 118002）

復(fù)治肺結(jié)核患者合并支氣管肺念珠菌病的臨床觀察

王福剛 倪艷秋

（丹東市結(jié)核防治所，遼寧 丹東 118002）

目的探討復(fù)治肺結(jié)核患者合并支氣管肺念珠菌病的預(yù)防和治療。方法選擇確診復(fù)治肺結(jié)核患者合并支氣管肺念珠菌病17例，討論其發(fā)病特點(diǎn)及治療方法和療效。結(jié)果盡早確診復(fù)治肺結(jié)核合并支氣管肺念珠菌病，積極合理治療降低病死率。結(jié)論早期診斷，及時(shí)正確的治療預(yù)后較好。

復(fù)治肺結(jié)核；支氣管肺念珠菌病

1 臨床資料

1.1 一般臨床

觀察2008年1月至2012年1月復(fù)治肺結(jié)核患者合并肺念珠菌病患者17例，年齡23～82歲，女性2例，男性15例。確診肺結(jié)核病史2～20年不等，所有參選病例均為確診復(fù)治肺結(jié)核患者：其中涂陽14例，涂陰3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①臨床癥狀與體征：咳嗽、咯白痰或黏痰濃痰不易咯出、喘促氣短活動后加重、惡寒高熱體溫波動于38.5～40.0 ℃、發(fā)熱無規(guī)律性、慢性消耗、營養(yǎng)狀態(tài)差、進(jìn)食少，重者口唇發(fā)紺，雙肺可聞及較廣泛干濕啰音。②影像學(xué)檢查：雙肺多發(fā)不規(guī)則斑點(diǎn)、斑片狀、實(shí)變、融合影，伴有多個(gè)空洞形成，其內(nèi)可見液平。③病原學(xué)檢查：深部咳出的合格痰標(biāo)本（顯微鏡細(xì)胞學(xué)篩選鱗狀上皮細(xì)胞＞10個(gè)/低倍視野或白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野）；G試驗(yàn)陽性，均為2次以上分離到同一種白色念珠菌。

1.3 治療

①對于肺部基礎(chǔ)疾病的積極治療，抗結(jié)核藥物至少5種聯(lián)合。②合理使用抗生素，避免使用激素。③盡早選擇足量敏感的抗真菌藥物。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給與周密的護(hù)理。

1.4 臨床療效

見表1。

表1 復(fù)治肺結(jié)核患者的臨床療效(n)

2 討 論

復(fù)治肺結(jié)核患者遷延不愈，可發(fā)生肺組織纖維化、空洞、支氣管擴(kuò)張以及支氣管胸膜瘺等不可逆性病變，甚至最后發(fā)展至毀損肺，使支氣管肺組織的結(jié)構(gòu)遭到破壞，免疫防御功能降低，氣道排痰自潔能力下降，從而易引起其他病原體或條件致病原的感染。復(fù)治肺結(jié)核存在營養(yǎng)不良及各種原因引起免疫低下，易進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致反復(fù)感染及多重感染[2]。白色念珠菌是最為常見的呼吸道真菌感染的致病菌，而且人體呼吸道黏膜的濕度、溫度及酸堿度都適合白色念珠菌的生長和繁殖[3]。復(fù)治肺結(jié)核患者病程長，營養(yǎng)狀態(tài)差，不規(guī)則應(yīng)用抗感染藥物，機(jī)體的免疫力隨之降低，同時(shí)發(fā)生肺部白色念珠菌感染的概率也增大。白色念珠菌病條件致病性真菌，可侵襲。復(fù)治肺結(jié)核患者合并支氣管肺念珠菌的主要防治措施：①對于肺部基礎(chǔ)病的積極治療，復(fù)治肺結(jié)核患者以耐多藥和多耐藥等慢性排菌者為多，以二線藥物至少5種聯(lián)合，治療方案：對氨基水楊酸異煙肼片，利福噴丁，丁胺卡那/卷曲霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星為主，這些藥物有一定的復(fù)敏率，如果在治療過程中適時(shí)監(jiān)測藥敏情況可以更好地指導(dǎo)臨床用藥[4]。②合理使用抗生素：避免使用或盡量減少使用廣譜抗生素和激素進(jìn)行治療，根據(jù)患者的藥敏情況選著合適的窄譜抗生素治療。③堅(jiān)強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給與周密的護(hù)理，預(yù)防重復(fù)感染的發(fā)生。④盡早給與治療，定期復(fù)查痰菌培養(yǎng)及藥敏測定，選擇足量敏感的抗真菌藥。本組17例復(fù)治肺結(jié)核患者，多次不規(guī)則抗結(jié)核藥物治療史，以耐多藥和多耐藥等慢性排菌者為多。特點(diǎn)如下：a.肺結(jié)核病史2年以上，用藥不規(guī)則，慢性消耗狀態(tài)，反復(fù)不規(guī)則應(yīng)用抗結(jié)核藥物及濫用抗生素。b.臨床癥狀：咳嗽咯痰，胸悶氣短，動后加重；惡寒高熱，最高測體溫40.0 ℃。c.影像學(xué)胸部CT：雙肺多發(fā)斑點(diǎn)斑片實(shí)變?nèi)诤嫌鞍槎喟l(fā)空洞性病變及液平。d.痰查抗酸桿菌陽性者多。e.痰白色念珠菌++～+++。f.多伴有細(xì)菌感染。g.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)顯著增高。

復(fù)治肺結(jié)核患者應(yīng)積極盡早做痰真菌培養(yǎng)，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，盡早使用高效低毒的抗真菌藥。對于復(fù)治肺結(jié)核合并支氣管肺念珠菌病應(yīng)盡早診斷及積極治療，抗結(jié)核藥物聯(lián)合及敏感抗真菌藥物治療情況下，應(yīng)盡可能停用或減少其他抗菌藥和激素。復(fù)治肺結(jié)核患者長期患病，機(jī)體免疫功能低下，極易并發(fā)支氣管肺念珠菌病，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對本病的重視，合理使用抗生素，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，以降低病死率，使患者早日康復(fù)。早期診斷，及時(shí)正確的治療預(yù)后大多較好。

3 臨床病例

患者女性，26歲。2007年5月確診肺結(jié)核，初治抗結(jié)核HREZ方案強(qiáng)化治療3個(gè)月，自覺癥狀改善后自行停藥，患者于2011年9月出現(xiàn)咳嗽咯痰、胸悶胸痛氣短、消瘦盜汗乏力、且惡寒發(fā)熱、體溫波動于38.5～40.5 ℃，不思飲食，于家中自行抗感染治療20 d，癥狀無改善；于2011年9月10日住院治療。入院后查體：慢性消耗消瘦狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)差、雙肺聞及廣泛的干濕啰音，胸部CT顯示：左肺較大空洞內(nèi)有液平、右肺中上野多個(gè)大小不等的空洞、病灶下野斑片斑點(diǎn)狀磨玻璃影、縱膈左側(cè)移位。入院后血常規(guī)：WBC：16.57×109/L，RBC：4.24×1012/L，PLT：71.0×109/L，血肝功ALT：21 U/L，AST：27 U/L，GGT：19 U/L，腎功BUN：2.9 U/L，CREA：35 U/L。入院后診斷：肺結(jié)核、肺內(nèi)感染?？菇Y(jié)核藥物以復(fù)治方案5種聯(lián)合：對氨基水楊酸異煙肼片、利福噴丁、卷曲霉素、左氧氟沙星、吡嗪酰胺片。9月11日痰抗酸桿菌：+++。9月13日痰細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌生長++。敏感抗感染藥物為氨曲南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦。選擇敏感抗感染藥物氨曲南治療，余退熱對癥治療，1周后仍舊高熱不退，復(fù)查痰培養(yǎng)，9月20日痰培養(yǎng)結(jié)果：白色念珠菌生長++。敏感抗真菌藥物為5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素；耐藥藥物為氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗真菌藥物兩性霉素B治療，患者高熱狀態(tài)無改善。9月27日痰培養(yǎng)情況：白色念珠菌生長+++。敏感抗真菌藥物為5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌；耐藥藥物：氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。10月5日痰培養(yǎng)結(jié)果：白色念珠菌生長+++。敏感抗真菌藥物為5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制菌霉素；耐藥藥物為氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。補(bǔ)充診斷：肺念珠菌病。后續(xù)治療：10～15 d復(fù)查痰培養(yǎng)，均為白色念珠菌生長++～+++，敏感藥物及耐藥情況同前。治療3個(gè)多月，發(fā)熱癥狀改善不理想，出現(xiàn)呼吸衰竭，全身衰竭，搶救無效死亡?？偨Y(jié)：復(fù)治肺結(jié)核多為耐多藥患者，治療難度大，本病例雙肺病變廣泛且多處空洞，病情重危，又伴有肺真菌病，更加大治療的難度，導(dǎo)致病情逐漸加死亡。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,11(30):827-828.

[2] 唐神杰,高文,張忠順.肺部繼發(fā)感染臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

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