付文健* 趙 利 馬運華

（兗礦集團有限公司總醫(yī)院燒傷整形科，山東 鄒城 273500）

封閉式負壓引流聯(lián)合腓腸肌肌瓣治療膝關(guān)節(jié)深度燒傷13例

付文健* 趙 利 馬運華

（兗礦集團有限公司總醫(yī)院燒傷整形科，山東 鄒城 273500）

目的探討持續(xù)式負壓封閉引流（VSD）聯(lián)合腓腸肌肌瓣在膝關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析2010年5月至2012年12月應(yīng)用VSD聯(lián)合腓腸肌肌瓣治療的13例膝關(guān)節(jié)深度燒傷，觀察創(chuàng)口愈合、肌瓣成活及膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果13例患者肌瓣均成活，創(chuàng)面愈合良好，隨訪8～12個月，皮瓣外形不臃腫，耐磨、有彈性；膝關(guān)節(jié)主動屈曲（95.3±5.8）°，被動屈曲（113.2± 7.6）°，可正常站立行走，功能滿意。結(jié)論應(yīng)用封閉式負壓引流（VSD）聯(lián)合腓腸肌肌瓣移位修復(fù)膝關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面能加快創(chuàng)口愈合，提高皮瓣成活率，膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)滿意，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)護人員的勞動強度。

持續(xù)式負壓封閉引流；腓腸肌；肌瓣；膝關(guān)節(jié)；深度燒傷

膝關(guān)節(jié)深度燒傷多見于高壓電燒傷、熱壓傷及低溫熱燒傷等，由于膝關(guān)節(jié)缺乏豐富的軟組織保護，易損傷關(guān)節(jié)周圍的髕韌帶、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至骨質(zhì)，修復(fù)起來十分困難。我科2010年5月至2012年12月應(yīng)用封閉式負壓引流（VSD）聯(lián)合腓腸肌肌瓣移位修復(fù)膝關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面13例，均取得滿意效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：我科2010年5月至2012年12月收治膝關(guān)節(jié)深度燒傷患者共13例，其中，男11例，女2例，年齡20～48歲，平均年齡（32.5 ±7.8）歲。致傷原因：高壓電燒傷6例，低溫熱燒傷4例，火爐燒傷1例，均為混合度燒傷，最大面積45%，最小面積13%，膝關(guān)節(jié)均為Ⅲ度燒傷，均合并髕韌帶或關(guān)節(jié)囊受損。

1.2 治療方法：所有患者給予補液抗休克、抗感染及營養(yǎng)對癥支持治療，在病情允許時手術(shù)切除焦痂，小面積燒傷者傷后當天即可手術(shù)，較大面積者一般以傷后3～5 d為宜[1]，切除焦痂后，去除明顯壞死的肌肉、肌腱及骨質(zhì)，依創(chuàng)面形狀裁剪VSD海綿，使其充分接觸創(chuàng)面，引流管從創(chuàng)孔引出，再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創(chuàng)面封閉[2]，維持負壓40 kPa，觀察引流液的量及性狀、肢體腫脹消退狀況及全身中毒癥狀。7～10 d后停用VSD，如創(chuàng)面肉芽組織生長不良，則需更換VSD敷料，直到創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成為止，然后行局部肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。局部肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，患者術(shù)前標記小腿后中軸線及腘窩中橫線內(nèi)側(cè)半中點為腓腸肌內(nèi)側(cè)肌瓣旋轉(zhuǎn)點，在深筋膜下作鈍性分離至后中線，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與其深面比目魚肌間隙作鈍性分離，直至肌肉轉(zhuǎn)移所需長度，切斷內(nèi)側(cè)頭遠端，分開腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。將切取的肌瓣通過寬敞的隧道或以明道轉(zhuǎn)移方式移至受區(qū)，受區(qū)徹底清創(chuàng)，周邊縫合固定，肌瓣表面行中厚皮片游離植皮。

1.3 功能鍛煉及防治瘢痕：創(chuàng)面愈合后開始佩戴彈力繃帶抗瘢痕治療，循序漸進地進行肢體主動與被動功能訓(xùn)煉，白天進行膝關(guān)節(jié)的主動與被動功能鍛煉，夜間可應(yīng)用可塑性夾板對抗瘢痕攣縮。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例患者3 d后出現(xiàn)皮瓣輕度腫脹，7 d逐漸緩解，皮瓣全部成活。13例獲隨訪8～12個月，皮瓣外形不臃腫，耐磨、有彈性；測量關(guān)節(jié)伸屈角度檢測膝關(guān)節(jié)活動功能[3]，膝關(guān)節(jié)主動屈曲（95.3± 5.8）°，被動屈曲 （113.2±7.6）°，可正常站立行走，功能滿意。

3 典型病例

患者男性，45歲，因洗澡時暈厥致右上肢、右下肢被熱水持續(xù)燙傷2 h入院，經(jīng)多次清創(chuàng)探查見：關(guān)節(jié)囊受損并關(guān)節(jié)腔積液（圖1），行VSD覆蓋，關(guān)節(jié)腔引流，依藥敏結(jié)果每日應(yīng)用0.9%氯化鈉250 mL+左氧氟沙星注射液0.2 g進行沖洗，10 d后去除VSD見關(guān)節(jié)腔積液消失，膝前創(chuàng)面仍可見壞死組織，再次應(yīng)用VSD覆蓋7 d后，內(nèi)側(cè)創(chuàng)面肉芽組織新鮮，外側(cè)髕韌帶外露（圖2）。遂行內(nèi)側(cè)腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)（圖3），肌瓣表面行中厚皮片游離植皮（圖4）。12個月后隨訪，膝關(guān)節(jié)外觀理想，膝關(guān)節(jié)活動無異常（圖5）。

4 討 論

負壓封閉引流就是使用醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為負壓引流管和創(chuàng)面間的中介，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，VSD材料與引流管用半透性黏貼薄膜密封覆蓋，引流管連接負壓吸引器，利用可控負壓對創(chuàng)面進行充分引流[4]。封閉式負壓引流有利于加快創(chuàng)面的毛細血管血流速度，增加毛細血管管徑和血容量，改善燒傷創(chuàng)面局部微循環(huán) ，保持創(chuàng)面濕潤，并加快滲出液引流，減輕炎性介質(zhì)積聚引起的損害，改善創(chuàng)面愈合環(huán)境，VSD還能促使創(chuàng)面成纖維細胞、毛細血管內(nèi)皮細胞增殖及分泌，刺激創(chuàng)面血管的生成及肉芽組織的生長，生成健康的肉芽組織[5]，故封閉式負壓引流從而多方面地促進淺度創(chuàng)面愈合，并且促使深度燒傷創(chuàng)面的瘀滯帶向淺度逆轉(zhuǎn)，進而加快其修復(fù)進程[6]，加快創(chuàng)口愈合，減輕了手術(shù)及換藥給患者造成的痛苦，減少了醫(yī)護人員的工作量[7]，負壓封閉引流應(yīng)用時要注意把握好VSD應(yīng)用時機，壞死組織較多或較大時不宜放置，一是因為較多或較大的壞死組織易堵塞引流管；二是不如物理清創(chuàng)更高效；創(chuàng)面如有暴露的受損血管應(yīng)仔細結(jié)扎，防止在負壓下血管破裂引起大出血；定期沖洗引流管，防止海綿干結(jié)及引流管堵塞。筆者認為VSD更適合于電擊傷、低溫熱燒傷等引起的難以確定壞死界限的創(chuàng)面。

圖1 關(guān)節(jié)囊受損并關(guān)節(jié)腔積液

圖2 內(nèi)側(cè)創(chuàng)面肉芽組織新鮮，外側(cè)髕韌帶外露

圖3 內(nèi)側(cè)腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面

圖4 肌瓣表面游離中厚皮片植皮，皮片成活良好（術(shù)后6 d）

圖5 術(shù)后12個月隨訪膝關(guān)節(jié)外觀理想，皮瓣不臃腫

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣是修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟組織缺損、髕韌帶及骨質(zhì)外露的理想皮瓣，而膝關(guān)節(jié)燒傷患者往往存在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面皮膚損傷的情況，使肌皮瓣的應(yīng)用受到限制。筆者單位利用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣加植皮法對13例膝關(guān)節(jié)軟組織缺損、髕韌帶外露的患者進行了治療，均取得了良好效果。

該肌瓣優(yōu)點在于：①血管蒂長，腓腸肌肌瓣旋轉(zhuǎn)角度大及可取面積大，對修復(fù)膝關(guān)節(jié)大面積皮膚缺損非常有利[8]。②腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣血運豐富，抗感染力強，肌瓣上植皮易成活。愈合后傷口平整，外觀好。③避免了游離皮瓣移植的風險或交腿皮瓣給患者帶來的痛苦。④切取腓腸肌后對屈曲膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)影響不大，可有其他肌肉進行代償[9]。以往單用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣時，對于創(chuàng)面新鮮度要求較高，創(chuàng)面往往需要長時間換藥，容易出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合、竇道形成、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)處理創(chuàng)面后，使壞死組織明顯減少，腫脹明顯減輕，界限清晰，肉芽組織新鮮，便于設(shè)計切取皮瓣，創(chuàng)面縮小，減少了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的切取范圍[10]，提高皮瓣成活率。綜上所述，應(yīng)用封閉式負壓引流（VSD）聯(lián)合腓腸肌肌瓣移位修復(fù)膝關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面，能加快創(chuàng)口愈合，提高皮瓣成活率，膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)滿意，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)護人員的勞動強度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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