董 鈞 徐紹春

（上海市醫(yī)療急救中心，上海 200000）

337例低血糖昏迷院前急救的分析

董 鈞 徐紹春

（上海市醫(yī)療急救中心，上海 200000）

目的探討低血糖昏迷的院前急救治療方法及救治效果。方法取出2013年1月至2013年12月上海市醫(yī)療急救中心院前急救伴有低血糖的昏迷病例總計(jì)337例。其中現(xiàn)場(chǎng)救治蘇醒的221例作為Ⅰ組，現(xiàn)場(chǎng)救治未蘇醒的116例作為Ⅱ組進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果兩組比較在既往有無(wú)糖尿病史、糖尿病類(lèi)型、發(fā)病先兆癥狀、呼救時(shí)間、完成糾正、現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)歸、救治后血糖值等方面差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g、救治平均時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)得血糖值等方面差異不大。結(jié)論在院前急救中針對(duì)低血糖昏迷患者應(yīng)力爭(zhēng)在現(xiàn)場(chǎng)診斷，完成糾正治療，積極促轉(zhuǎn)歸，減少患者因長(zhǎng)時(shí)間缺糖昏迷造成不良預(yù)后，建議將血糖監(jiān)測(cè)作為院前昏迷患者常規(guī)檢查項(xiàng)。

低血糖昏迷；現(xiàn)場(chǎng)診斷；促轉(zhuǎn)歸

1 資料與方法

1.1 一般資料：取出2013年1月至2013年12月上海市醫(yī)療急救中心院前急救伴有低血糖的昏迷患者總計(jì)337例，其中男174例，女163例，年齡17～86歲。按現(xiàn)場(chǎng)救治效果分為兩組：蘇醒為Ⅰ組，未蘇醒為Ⅱ組。Ⅰ組：男113例，女108例，年齡跨度22～86歲，平均年齡（62.1 ±10.1）歲；Ⅱ組：男61例，女55例，年齡跨度17～81歲，平均年齡（56.3±12.6）歲。

1.2 方法：現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定指尖血糖，低血糖入選標(biāo)準(zhǔn)血糖含量為＜2.8 mmol/L（50mg/dL）[1]，救護(hù)車(chē)到達(dá)時(shí)患者神志昏迷。立即開(kāi)放靜脈通道，50%高滲葡萄糖注射液40 mL靜脈推注，靜注后5%葡萄糖補(bǔ)液靜脈維持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組比較見(jiàn)表1～表3。既往有無(wú)糖尿病史，糖尿病類(lèi)型、先兆癥狀、呼救時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)完成糾正處理，救治后血糖值等方面差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g、性別，救治時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)得血糖值等方面差異不大。呼救時(shí)間：發(fā)現(xiàn)患者昏迷至呼叫救護(hù)車(chē)時(shí)間。救治平均時(shí)間：救護(hù)車(chē)派出至現(xiàn)場(chǎng)完成處理時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)完成糾正治療：現(xiàn)場(chǎng)完成靜脈開(kāi)通并靜注藥物治療?，F(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)歸：現(xiàn)場(chǎng)血糖恢復(fù)至＞3.0 mmol/L（50 mg/dL）。

表1 糖尿病史及類(lèi)型比較

表2 發(fā)病前先兆癥狀比較

3 討 論

3.1 早期診斷，避免誤診：院前急救中由于條件所限，往往根據(jù)患者發(fā)病癥狀來(lái)判斷病情，低血糖患者院前通常有兩種先兆癥狀，以交感神經(jīng)興奮時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的癥狀如出汗、心悸、焦躁、饑餓、乏力、面色蒼白、四肢濕冷，和以精神異?；蚓裾系K為首發(fā)癥狀。糖尿病患者易發(fā)生低血糖昏迷，而2型糖尿病又以中老年發(fā)病率高，由于老年糖尿病患者的自我管理能力較差[2]，對(duì)降糖藥物耐受性差，尤其在合并感染、發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少等情況下，不調(diào)整降糖藥劑量，更容易引起低血糖昏迷[3]。長(zhǎng)期2型糖尿病伴自主神經(jīng)功能損害患者，以低血糖引起的腦功能障礙為主要表現(xiàn)，而交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮性表現(xiàn)不典型，局部損害可表現(xiàn)為偏癱、四肢癱瘓、肢體抽搐[4]。此類(lèi)患者表現(xiàn)出的精神異?；蚓裾系K癥狀常易被誤診為精神病、癲癇或急性腦血管意外等。通過(guò)表1、表2對(duì)比，Ⅰ組患者中1型糖尿病占68.21%，以交感神經(jīng)興奮為主要先兆癥狀占81.3%。Ⅱ組患者中2型糖尿病占74.13%，神經(jīng)異常和神經(jīng)障礙為主要先兆癥狀77.3%。而無(wú)先兆癥狀患者大都是發(fā)病時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)家屬，至昏迷時(shí)才被家屬發(fā)現(xiàn)。所以在未蘇醒組的患者中由于誤診、漏診而現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有及時(shí)治療轉(zhuǎn)歸是主要原因。建議針對(duì)院前昏迷患者應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)血糖測(cè)定作為常規(guī)檢查，以達(dá)到對(duì)此類(lèi)患者早期診斷，盡早治療要求。

3.2 盡早治療促轉(zhuǎn)歸：低血糖昏迷是臨床常見(jiàn)的昏迷原因之一，大多數(shù)低血糖昏迷患者在早期治療效果好。低血糖昏迷超過(guò)6 h大腦可出現(xiàn)不可逆的損害，特別是在血液循環(huán)不暢的部位，如不及時(shí)治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命[5]。低血糖患者一旦達(dá)到昏迷狀態(tài)家屬第一反應(yīng)是呼救120，所以院前急救人員是最早能接觸到此類(lèi)患者的醫(yī)務(wù)人員，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)早期診斷并及早采取治療措施促其轉(zhuǎn)歸是搶救低血糖昏迷的關(guān)鍵。通過(guò)表3可以看出蘇醒組中現(xiàn)場(chǎng)完成治療100%，現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)歸100%，糾正后血糖平均達(dá)6.5 mmol/L，而未蘇醒組中由于誤診未及時(shí)治療導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法開(kāi)通靜脈完成糾正血糖治療的占89.3%。僅有9.6%轉(zhuǎn)歸但未蘇醒，主要由于昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或伴發(fā)腦血管意外，其中有3例到院后死亡。所以我們認(rèn)為院前急救中現(xiàn)場(chǎng)一旦確診低血糖昏迷應(yīng)盡早采取糾正治療，開(kāi)放靜脈通道，50%高滲葡萄糖注射液40 mL靜脈推注，靜注后5%葡萄糖補(bǔ)液維持。另外，昏迷患者要及時(shí)清除呼吸道分泌物，以保持氣道通暢。針對(duì)轉(zhuǎn)歸后仍未蘇醒患者可考慮伴發(fā)腦血管意外，進(jìn)行對(duì)癥處理。有效縮短低血糖昏迷時(shí)間，減少出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致的腦水腫，最大程度減少腦功能受損。

3.3 普及低血糖昏迷知識(shí)：從表3可以看出兩組在救治時(shí)間上無(wú)明顯差異，而與呼救時(shí)間密切相關(guān)。Ⅰ組呼救平均時(shí)間大大低于Ⅱ組患者，現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)歸率及現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇效果明顯，因此縮短呼救時(shí)間也是搶救此類(lèi)患者的關(guān)鍵。由于缺乏對(duì)低血糖知識(shí)的了解，許多患者低血糖初期出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀時(shí)家屬未加以注意導(dǎo)致患者進(jìn)一步進(jìn)入神經(jīng)功能障礙；一些糖尿病患者低血糖發(fā)作時(shí)（特別是胰島素依賴(lài)型的糖尿病患者），在出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖之前，不出現(xiàn)相應(yīng)的交感興奮癥狀，稱(chēng)為不伴警告癥狀的低血糖（UH）[6]；更有一些老年2型糖尿病患者往往以神經(jīng)功能障礙為先兆癥狀，出現(xiàn)精神異?；蛐袨楣之惗患覍僬`以為精神問(wèn)題，以上種種原因?qū)е聦?duì)患者的呼救時(shí)間延誤，這些患者最終因缺糖時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦功能損害嚴(yán)重產(chǎn)生后遺癥甚至死亡。因此普及市民低血糖昏迷知識(shí)非常重要，通過(guò)發(fā)放宣傳資料，詳細(xì)耐心地指導(dǎo)教育，讓患者充分了解低血糖的先兆癥狀及對(duì)機(jī)體的危害，提高對(duì)低血糖的識(shí)別，培養(yǎng)一定的急救自救能力，一旦識(shí)別低血糖引起的昏迷，及時(shí)呼救，縮短呼救時(shí)間，提高搶救成功率。

總之，院前對(duì)低血糖昏迷急救診治過(guò)程中，第一時(shí)間正確診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要，可以挽救患者的生命，減輕患者痛苦，有效減少低血糖的不良預(yù)后[7]。對(duì)昏迷患者常規(guī)立即做快速血糖測(cè)定，往往可以明確診斷，及早治療，建議將血糖監(jiān)測(cè)作為院前昏迷患者常規(guī)檢查項(xiàng)。通過(guò)兩組對(duì)比，可明確院前力爭(zhēng)完成現(xiàn)場(chǎng)血糖糾正促轉(zhuǎn)歸治療，是減少低血糖昏迷對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，避免患者不良預(yù)后的關(guān)鍵。

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