許林

·專(zhuān)題論壇·

前言
——老年肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診治進(jìn)展

許林

許林 教授

近年來(lái)由于胸部CT的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)的老年肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)越來(lái)越多。尤其是胸部薄層高分辨CT檢查，檢出很多直徑＜10 mm的微小結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃樣影（ground?glass opacity，GGO）改變，肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)具有病變微小、難以確診、惡性概率高等特點(diǎn)，給臨床診治帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。怎樣應(yīng)用現(xiàn)有的檢查手段做出更準(zhǔn)確的診斷，怎樣選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和最佳的手術(shù)方案，怎樣獲得最好的療效，目前對(duì)于這些問(wèn)題主要依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于一個(gè)經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)的肺部孤立小結(jié)節(jié)，在不同醫(yī)院或同一醫(yī)院里不同的醫(yī)生給出的診斷和治療方案可能大不相同，因此，臨床上亟待需要應(yīng)用規(guī)范化診療來(lái)解決這些問(wèn)題。

1 老年肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的癥狀

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常為查體或其他疾病診治時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，極少有臨床癥狀。胸部普通X線平片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的比例為0.09%～0.20%［1?2］，靠近膈肌的直徑＜1 cm小結(jié)節(jié)，胸片很難發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)比例為8%～51%［3?4］。臨床發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的概率約為20%～40%，臨床發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)惡性概率隨年齡增長(zhǎng)明顯升高，＞60歲老年人肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的發(fā)生率，一旦是孤立的或者是實(shí)性的，＞60%都是惡性的［5?6］。如果是肺癌，小結(jié)節(jié)不處理將會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。肺癌的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移比較早，尤其是腺癌。臨床上尤其需要重視的是呈GGO改變的肺部病變，或伴有實(shí)性成分的GGO。單純性GGO的惡性比例高達(dá)59%～73%。

2 老年肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的臨床診斷

目前用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診斷的無(wú)創(chuàng)方法有胸部CT、胸部MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET?CT）等。胸部CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，能夠顯示小結(jié)節(jié)的二維形態(tài)，還能清晰顯示小結(jié)節(jié)周?chē)M織的影像學(xué)特點(diǎn)。因此胸片發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)均應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT掃描。胸部CT掃描不僅能夠更清晰地觀察肺部小結(jié)節(jié)的形態(tài)及大小，還能通過(guò)不同時(shí)間的CT圖像動(dòng)態(tài)地比較小結(jié)節(jié)的變化情況。胸部薄層CT具有更高的分辨率，應(yīng)該作為評(píng)估肺部孤立性小結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選影像學(xué)檢查方法。

PET?CT將腫瘤代謝狀態(tài)與解剖定位的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)肺部結(jié)節(jié)診斷的敏感性較高［7］，但直徑＜10 mm的惡性腫瘤，或類(lèi)癌和細(xì)支氣管肺泡癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，PET?CT檢查假陰性率很高，對(duì)于GGO，影像學(xué)檢查方法更是難以定性。

有創(chuàng)診斷方法包括支氣管鏡組織活檢、經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)肺活檢等，前兩者對(duì)周?chē)筒∽冊(cè)\斷率較低。

在胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)引入中國(guó)前，孤立性肺結(jié)節(jié)的確診和治療一直是一個(gè)棘手難題，許多老年早期肺癌患者確診時(shí)已錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。以前，當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)微小結(jié)節(jié)時(shí)，要準(zhǔn)確診斷必須開(kāi)胸探查。老年患者常對(duì)開(kāi)胸手術(shù)畏懼，往往選擇繼續(xù)觀察。這樣會(huì)導(dǎo)致兩大弊端：如果小結(jié)節(jié)是惡性病變，則錯(cuò)失了早期治療的最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)槟[瘤直徑從1 cm增長(zhǎng)到2 cm時(shí)，最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移；如果小結(jié)節(jié)是良性病變，則患者將長(zhǎng)期承受不必要的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。

能否早診治，直接決定著老年肺癌患者的預(yù)后。

1992年北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊教授幾乎與國(guó)際同步開(kāi)展了胸腔鏡微創(chuàng)診療技術(shù)，將肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的外科干預(yù)大大提前。目前對(duì)于可疑惡性的肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)，國(guó)內(nèi)外肺癌專(zhuān)家均推薦電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）切除病灶［8?9］，具有很高的診斷和治療價(jià)值。

3 老年肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的治療

外科手術(shù)是診斷老年肺部孤立性小結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并能夠同期對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期肺癌進(jìn)行根治性的手術(shù)治療。然而，選擇手術(shù)作為診斷策略時(shí)必須權(quán)衡明確病理診斷及進(jìn)一步治療所帶來(lái)的獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于臨床高度懷疑為良性的結(jié)節(jié)應(yīng)該盡量避免進(jìn)行外科手術(shù)。已有的指南給出的肺部小結(jié)節(jié)患者的隨訪期限均以2年為界限，如隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑增大等惡性相關(guān)表現(xiàn)，建議手術(shù)治療，無(wú)變化則終止隨訪。

胸腔鏡手術(shù)是常用的手術(shù)方式，當(dāng)小結(jié)節(jié)確診為原發(fā)性肺癌時(shí)，手術(shù)可以達(dá)到進(jìn)一步治療和明確分期的目的。胸腔鏡手術(shù)用于明確肺小結(jié)節(jié)的良惡性的敏感度和特異度均高達(dá)100%，而死亡率僅為1%左右［4］。

早期行胸腔鏡手術(shù)探查已成為處理肺內(nèi)小結(jié)節(jié)共識(shí)。但對(duì)于微小結(jié)節(jié)，術(shù)中病灶定位常是操作的難點(diǎn)。常見(jiàn)的定位技術(shù)包括術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺留置HookWire定位針、CT引導(dǎo)下甲基藍(lán)注入、CT引導(dǎo)下放射性示蹤劑注射、CT引導(dǎo)下硬化劑定位、CT引導(dǎo)下單純針刺定位、術(shù)中B超定位和術(shù)中的手指定位探查等，到目前為止，術(shù)中微小結(jié)節(jié)定位仍是胸腔鏡手術(shù)中的難點(diǎn)問(wèn)題。

對(duì)于確診為非小細(xì)胞肺癌的外周小結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)方式。但對(duì)于5 mm左右的微小肺癌、腺癌樣增生合并局灶癌變等，楔形切除或肺段切除是否能達(dá)到與肺葉切除同樣治療效果等問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外胸外科專(zhuān)家的初步共識(shí)為肺楔性切除和肺段切除能夠最大限度地保護(hù)肺功能，在老年肺癌患者中應(yīng)該積極采用。肺局部切除雖然能夠更多地保護(hù)肺功能，但存在局部復(fù)發(fā)的可能而影響遠(yuǎn)期生存，故僅適用于同時(shí)合并低肺功能的患者。在心肺代償功能允許時(shí)，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)的根治性肺切除術(shù)。解剖性的肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)目前僅適用于如下情況：腫瘤直徑＜2 cm，且位于肺外周帶1／3部位，切緣＞1 cm（切緣與腫瘤大小之比＞1），患者年齡＞75歲，或既往有肺葉切除術(shù)史，或者肺功能差不能耐受肺葉切除術(shù)者，或GGO改變的病灶（浸潤(rùn)前病變或原位癌）。

對(duì)于部分心肺功能差不能耐受外科手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌或孤立性小結(jié)節(jié)，可選擇放療或化療，其較手術(shù)相對(duì)安全，但放療的根治性較手術(shù)差。放射治療所致的肺損傷加放射性肺炎和肺纖維化，可致呼吸功能下降。而化療的不良反應(yīng)非常明顯，主要是骨髓的抑制、消化道反應(yīng)和對(duì)重要器官，如心、肝、腎的毒性作用及免疫功能的抑制等。因此，對(duì)老年孤立性小結(jié)節(jié)的肺癌患者，其治療應(yīng)根據(jù)老年患者的實(shí)際情況，采用合理的治療方法提高生存期和生存質(zhì)量。

4 老年肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)觀察的原則

2005年Fleischner提出對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)觀察的原則［10］：（1）無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素（吸煙史、年齡＞60歲、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：①＜4 mm的結(jié)節(jié)無(wú)需隨訪；②4～6 mm的結(jié)節(jié)，間隔12月隨訪2次，如果未變化無(wú)需隨訪；③6～8 mm的結(jié)節(jié)，每6月隨訪1次至2年。無(wú)變化則停止隨訪。（2）具有≥1個(gè)肺癌危險(xiǎn)因素者：①＜4 mm的結(jié)節(jié)間隔12月隨訪2次，如果無(wú)變化可停止隨訪；②4～6 mm的結(jié)節(jié)每6月隨訪1次至2年，無(wú)變化的可停止隨訪；③6～8 mm的結(jié)節(jié)每3月隨訪1次至1年，如果無(wú)變化在24月再次隨訪，無(wú)變化的可停止隨訪。

總之，隨著科技的進(jìn)步將發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)病變。怎樣迅速地明確診斷，并給予最佳的治療，是我們面臨的重要課題。作為醫(yī)療大國(guó)，我們具有大宗病例優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步篩查老年孤立性肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)積極開(kāi)展判斷老年孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性指標(biāo)的各類(lèi)新技術(shù)，從根本上提高老年孤立性肺結(jié)節(jié)診療水平。

［1］ Comstock GW，Vaughan RH，Mont?gomery G.Outcome of solitary pulmo?nary nodules discovered in an x?ray screening program［J］.N Engl J Med，1956，254（22）：1018?1022.

［2］ Good CA，Wilson TW.The solitary circumscribed pulmonary nodule：study of seven hundred five eases eneounteredroentgenographically in a period of three and one—half years［J］.J Am Med Assoc，1958，166（3）：210?215.

［3］ Swensen SJ，Jett JR，Hartman Te，et al.Lung cancer screening with CT：Mayo Clinic experience［J］. Radiology，2003，226（3）：756?761.

［4］ Gould MK，F(xiàn)letcher J，Lannettoni MD，et al.Evaluation of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer？：ACCP evidence?based clinical practice guidelines.2nd ed［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：108S?130S.

［5］ Soubani AO.The evaluation and man?agement of the solitary pulmonary nodule［J］.Postgrad Med J，2008，84（995）：459?466.

［6］ Tang AWK，Moss HA，Robertson RJ，et al.The solitary pulmonary nodule［J］.Euro J Radiol，2003，45（1）：69?77.

［7］ WahidiMM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules： When is it lung：ACCP evidence?based clinical cancer？practice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：94S?107S.

［8］ Paul S，Ahorki NK，Sheng S，et al. Thoraeoscopic lobectomy is as?sociated with lower morbidity than open lobectomy：a propensity?matched analysis from the STS data?base［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）：366?378.

［9］ 楊帆，李曉，任斌輝，等.多中心全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)600例［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：307?309.

［10］MacMahon H，Austin JH，Gamsu G，et al.Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans：a statement from the Fleis?chner Society［J］.Radiology，2005，237（2）：395?400.

R 655.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.08.001

2014?07?02）

210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科