陳 剛

(浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與國(guó)際貿(mào)易學(xué)院，浙江 杭州 310018)

一、引 言

“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’問題”是新醫(yī)改的基本目標(biāo)之一［1］。自2009年新醫(yī)改以來，政府在加大公立醫(yī)院投入、建立全民基本醫(yī)保體系、提高醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例、強(qiáng)化藥品集中招標(biāo)和推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)等方面取得了顯著的階段性成就。從患者個(gè)人角度看，醫(yī)改新政部分降低了均次醫(yī)療的患者個(gè)人費(fèi)用，使得醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體可及性有所改善。但是，正如前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺所言，“看病難和看病貴有所緩解，但沒有根本解決”、“居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重”，就社會(huì)整體而言，由于未能提高醫(yī)療效率，“衛(wèi)生總費(fèi)用和人均醫(yī)療費(fèi)上升較快勢(shì)頭仍沒有得到扭轉(zhuǎn)”［2］。也就是說，均次醫(yī)療的社會(huì)總費(fèi)用未見下降，醫(yī)療的社會(huì)可及性未見改善。更為嚴(yán)峻的是，在人口老齡化和疾病譜變化的大背景下，醫(yī)改新政迅速釋放了民眾醫(yī)療需求，形成了旺盛需求和低效供給間的嚴(yán)重失衡，這種失衡已造成醫(yī)療費(fèi)用高漲與醫(yī)保基金安全之間的潛在沖突:醫(yī)?；饑?yán)重透支風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯現(xiàn)［3］［4］。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速自然放緩和地方政府債務(wù)進(jìn)入償債高峰期，財(cái)政對(duì)醫(yī)保的投入力度必然受限，如不及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用、消除沖突，最終必將危及醫(yī)保基金安全，無法保障醫(yī)療服務(wù)的公益性、可及性，無法實(shí)現(xiàn)2020年“全面建成小康社會(huì)”的目標(biāo)。因此，提高醫(yī)療效率、控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為醫(yī)改新階段迫切需要解決的重大關(guān)鍵性問題。

為此，2012年3月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，提出“加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管控制”的戰(zhàn)略性要求［5］。同年12月，人社、財(cái)政和衛(wèi)生三部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，提出用兩年左右時(shí)間開展總額控制工作，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)［6］。在此背景下，針對(duì)藥品需求誘導(dǎo)和大處方“痼疾”，藥占比上限管制被當(dāng)作一種關(guān)鍵性的政策工具加以運(yùn)用，江蘇、河南、山東、寧夏、浙江等省區(qū)先后實(shí)行了藥占比管制。然而，藥占比管制的醫(yī)療費(fèi)用控制效果究竟如何?它對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為有何影響?是否真如媒體和衛(wèi)生部門所宣稱的，有效矯正了過度醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療費(fèi)用，增進(jìn)了患者福利?在新醫(yī)改強(qiáng)力推進(jìn)和管制不斷強(qiáng)化的背景下，對(duì)這些問題的分析、回答，不僅直接關(guān)系到藥占比管制政策本身的績(jī)效及合意性判斷，更關(guān)系到對(duì)整個(gè)醫(yī)療管制體制的深層反思、調(diào)整和優(yōu)化。因此，科學(xué)分析、評(píng)價(jià)藥占比管制政策的醫(yī)院醫(yī)療行為效應(yīng)，是當(dāng)前非常緊迫的研究任務(wù)，具有非常重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于藥占比管制效應(yīng)有四種觀點(diǎn):一是認(rèn)為管制可能誘發(fā)“大檢查”［7］［8］，二是認(rèn)為管制可能加劇“看病難”［9］［10］，三是認(rèn)為管制必然誘導(dǎo)檢查需求，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［11］，四是認(rèn)為管制有助于控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)［12］［13］。就研究方法而言，這些文獻(xiàn)主要采用醫(yī)院或患者個(gè)案分析、算術(shù)示例和調(diào)研訪談方法，較少運(yùn)用主流經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，尚未見到理論建模分析或計(jì)量實(shí)證分析文獻(xiàn)，因此，分析不易深入，未能把握管制下醫(yī)院醫(yī)療行為的內(nèi)在機(jī)制。同時(shí)，現(xiàn)有研究所用案例偏少、訪談范圍偏窄，尚未按照類別對(duì)不同類型醫(yī)院作大樣本深入研究，結(jié)論的針對(duì)性、強(qiáng)健性也有待提高。就當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體制而言，縣級(jí)醫(yī)院非常重要，是“縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭”、“緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”［14］?？紤]到縣級(jí)醫(yī)院對(duì)新醫(yī)改的極端重要性，本文將采用理論建模分析與大樣本面板數(shù)據(jù)計(jì)量實(shí)證相結(jié)合的方法，嘗試分析藥占比管制下縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為機(jī)制及其效應(yīng)，評(píng)析管制政策的績(jī)效及其合意性。本文的貢獻(xiàn)在于:一、運(yùn)用微觀經(jīng)濟(jì)建模分析方法，構(gòu)建藥占比管制下的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療行為模型，深入分析管制約束下的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療行為機(jī)制及其效應(yīng)，得到三個(gè)基本理論命題;二、突破多年來醫(yī)院微觀數(shù)據(jù)極難獲得、研究難度大的限制，精心收集浙江省180家縣級(jí)醫(yī)院2880個(gè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用面板數(shù)據(jù)計(jì)量方法，對(duì)所得理論命題進(jìn)行大樣本計(jì)量實(shí)證分析。

本文余下部分的結(jié)構(gòu)安排如下:第二部分通過建構(gòu)理論模型，分析藥占比管制對(duì)縣級(jí)醫(yī)院門診均次醫(yī)療費(fèi)用、均次藥品費(fèi)用和均次檢查費(fèi)用的影響，得到藥占比管制效應(yīng)的三個(gè)基本理論命題;第三部分在收集浙江省縣級(jí)醫(yī)院“陽光用藥工程”公示數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)藥占比管制效應(yīng)的計(jì)量模型，對(duì)上述三個(gè)理論命題進(jìn)行計(jì)量實(shí)證;第四部分是結(jié)論和建議。

二、理論模型分析

(一)基本假設(shè)

1．假設(shè)門診患者醫(yī)療需求由醫(yī)生代理決策并供給，患者將購買一個(gè)由醫(yī)生決定的“診療包”，該“診療包”由兩部分組成:一是藥品，它是醫(yī)生決定的藥品種類和數(shù)量;二是檢查檢驗(yàn)等非藥品服務(wù)，即醫(yī)院開展的以檢查檢驗(yàn)為主體內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)，包括診察(含掛號(hào))、檢查檢驗(yàn)和治療等①根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診診察包含掛號(hào)、初建病歷、核實(shí)就診者信息、詢問病情、聽取主訴、病史采集、進(jìn)行一般物理檢查、書寫病歷、開具檢查單和根據(jù)病情提供治療方案(治療單、處方)等服務(wù)。檢查檢驗(yàn)指利用各種儀器設(shè)備進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)操作。治療服務(wù)指注射、靜脈輸液、清創(chuàng)縫合、換藥等一般門診治療服務(wù)。。這樣，患者均次門診費(fèi)用由藥品費(fèi)用與檢查檢驗(yàn)等非藥品費(fèi)用兩部分構(gòu)成。按照民間約定俗成的說法，我們將“檢查檢驗(yàn)”簡(jiǎn)稱為“檢查”，將檢查檢驗(yàn)等非藥品費(fèi)用簡(jiǎn)稱為“檢查費(fèi)用”。

2．遵循Ellis and McGuire，假設(shè)患者就醫(yī)需求無彈性［15］，即患者對(duì)門診費(fèi)用不敏感，無論門診費(fèi)用多少，患者都接受醫(yī)生的“診療包”并購買之。同時(shí)進(jìn)一步假設(shè)患者就醫(yī)只需使用一種藥品x1，該藥品單價(jià)為p1，于是患者門診均次藥品費(fèi)用為p1x1。其中，藥品數(shù)量x1由醫(yī)院(醫(yī)生)決定;p1由管制當(dāng)局決定，對(duì)醫(yī)院而言是外生變量。

3．考慮到在一次門診中，檢查項(xiàng)目數(shù)是醫(yī)生非藥品服務(wù)決策中最主要的可誘導(dǎo)部分，因此，可假設(shè)該疾病可做若干種檢查項(xiàng)目，并令x2為醫(yī)生決定的檢查項(xiàng)目種數(shù)，p2為多種檢查項(xiàng)目的平均價(jià)格。由于縣級(jí)醫(yī)院的基本定位是“為縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、推廣應(yīng)用適宜醫(yī)療技術(shù)”，它與三甲以上城市大醫(yī)院形成層級(jí)分工協(xié)作關(guān)系［14］，因此，與城市大醫(yī)院相比，縣級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目多以基礎(chǔ)性為主，高價(jià)大型檢查較少，高端檢查項(xiàng)目更少，其現(xiàn)有各類檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異不大，故可以認(rèn)為，即使醫(yī)生誘導(dǎo)患者多做檢查，其行為對(duì)檢查項(xiàng)目平均價(jià)格p2影響不大，從而p2與p1一樣，是醫(yī)院決策的外生變量，不妨設(shè)兩者之比為θ，即p2=θp1。進(jìn)一步假設(shè)均次門診每種檢查項(xiàng)目只做一次，那么，均次門診檢查費(fèi)用為p2x2，均次門診醫(yī)療費(fèi)用為E=p1x1+p2x2。

4．借鑒Hall和Finch and Christianson研究，設(shè)醫(yī)院具有多產(chǎn)出分離的成本函數(shù)TC=c1(x1)+c2(x2)(c1＞0，c2＞0)［16］［17］。進(jìn)一步根據(jù) Mayo and McFarland 和蘭克軍的實(shí)證分析成果［18］［19］，設(shè)c1(x1)=，c2(x2)=。它刻畫了醫(yī)院成本的如下特性:(1)供給藥品的可變成本由物質(zhì)成本與“心理成本”兩部分構(gòu)成［20］［21］，前者包括藥品購入成本，醫(yī)生診療勞務(wù)成本，藥劑師藥事服務(wù)成本，藥房藥品存貯、保管成本等，后者是醫(yī)生誘導(dǎo)藥品需求的心理負(fù)疚感或負(fù)效用。而且，物質(zhì)成本與“心理成本”在邊際上都隨藥品量增加而遞增;(2)供給檢查項(xiàng)目成本也由物質(zhì)成本與“心理成本”兩類構(gòu)成，且其邊際上也是隨檢查量的增加而遞增。

(二)藥占比管制前后的醫(yī)院決策①受篇幅所限，本文刊載時(shí)省略了管制前后醫(yī)院決策均衡的推導(dǎo)過程，也省略了三個(gè)基本命題的證明過程，如有需要可向作者索取。

1．管制前的醫(yī)院決策

遵循Ellis and McGuire的研究，設(shè)醫(yī)院目標(biāo)是利潤(rùn)最大化［15］。據(jù)前述假設(shè)，醫(yī)院為患者選擇一個(gè)藥品、檢查項(xiàng)目組合(x1，x2)尋求最大利潤(rùn)。醫(yī)院利潤(rùn)函數(shù)為π=E(x1，x2)－TC(x1，x2)，其中E=p1x1+p2x2，TC=+。從幾何上講，管制前最優(yōu)解(，)是醫(yī)院等收益線E(即患者等支出線，下同)與等成本線TC的切點(diǎn)。如圖1，切點(diǎn)e()為管制前醫(yī)院自主決策點(diǎn)，此時(shí)藥占比為μ，它是與均衡點(diǎn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)院自主決策下的藥占比，從而也與射線Oe相對(duì)應(yīng)。根據(jù)醫(yī)院利潤(rùn)函數(shù)的一、二階條件，可得最優(yōu)解，，相應(yīng)的藥占比μ，患者藥品支出Em，檢查等非藥品項(xiàng)目支出Ei，患者均次醫(yī)療費(fèi)用E及利潤(rùn)π(詳見表1中的管制前數(shù)值)。

2．管制后的醫(yī)院決策

設(shè)管制要求藥占比k∈(0，μ)，那么，醫(yī)院將在約束p1x1/(p1x1+p2x2)≤k下尋求一個(gè)藥品、檢查項(xiàng)目組合()，使得π=E(x1，x2)－TC(x1，x2)最大化。運(yùn)用庫恩-塔克條件可解此非線性規(guī)劃問題，得管制下的最優(yōu)解，，及相應(yīng)的藥品支出，檢查等非藥品支出，患者均次醫(yī)療費(fèi)用Ereg，醫(yī)院利潤(rùn)πreg(詳見表1中的管制后數(shù)值)。

表1 藥占比管制前后的醫(yī)院決策

(三)理論命題

根據(jù)表1，比較藥占比管制前后的醫(yī)院決策，可得以下三個(gè)基本命題。

命題1:與管制前相比，藥占比管制會(huì)導(dǎo)致患者藥品消費(fèi)量及藥品支出減少。而且，管制強(qiáng)度越大(即管制所要求的藥占比越小)，均次藥品消費(fèi)量和藥品支出就越少。

如圖1，管制前醫(yī)院決策點(diǎn)為e，它是較高等成本線與患者等支出線AB的切點(diǎn)，相應(yīng)的藥品消費(fèi)量為較高的，藥品支出為。實(shí)施k＜μ的藥占比管制后，醫(yī)院決策點(diǎn)為某條較低等成本線與管制約束線①的交點(diǎn)(圖中為e'點(diǎn))，在此交點(diǎn)上，必有一條患者等支出線穿過該點(diǎn)(圖中為A'B')，它代表與管制比率k相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用水平。相應(yīng)的，管制后的藥品消費(fèi)量為較小的x'1reg。進(jìn)一步地，如果管制強(qiáng)度變大(即管制比率k進(jìn)一步變小)，則管制約束線①會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)到右下方的約束線③位置，相應(yīng)的最優(yōu)點(diǎn)是約束線③與某條更低等成本線的交點(diǎn)ereg，它處于原最優(yōu)點(diǎn)e'的右下方。這說明，管制強(qiáng)度變大后藥品消費(fèi)量和藥品支出都減少。

圖1 藥占比管制:檢查誘導(dǎo)與費(fèi)用控制

命題1背后的經(jīng)濟(jì)邏輯是什么呢?藥占比管制前，醫(yī)院是兩種產(chǎn)品(藥品、檢查服務(wù))的壟斷供給者，藥品和檢查服務(wù)的銷售各自達(dá)到均衡狀態(tài)(各自邊際收益等于邊際成本)，實(shí)現(xiàn)兩種產(chǎn)品聯(lián)合利潤(rùn)最大化。此時(shí)，醫(yī)院有一個(gè)基于自主決策的均衡藥占比。管制后，政府規(guī)定了一個(gè)小于醫(yī)院自主決策藥占比的比率。為了達(dá)到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤(rùn)，醫(yī)院的理性選擇是適度減少藥品銷售量(適度減少分子)而同時(shí)盡量擴(kuò)大對(duì)檢查服務(wù)的誘導(dǎo)(盡量擴(kuò)大分母)，并用藥品減少所節(jié)約下來的成本，去彌補(bǔ)檢查服務(wù)增加的成本，直至兩種產(chǎn)品銷量達(dá)到管制后的新的聯(lián)合均衡。

命題2:藥占比管制產(chǎn)生檢查需求誘導(dǎo):與管制前相比，患者檢查數(shù)量及檢查支出都增加。并且，檢查需求誘導(dǎo)將隨著管制強(qiáng)度的增大(即管制所要求的藥占比變小)而增加，直至最大值后才轉(zhuǎn)而逐步減少，但其數(shù)額仍然大于管制前數(shù)額。

如圖1，隨著管制強(qiáng)度沿著“μ→①→②→③”方向逐步增大，均衡點(diǎn)由e點(diǎn)沿著軌跡e→e'→emax→ereg向下移動(dòng)。如圖所示，新均衡點(diǎn)e'、emax和ereg都在e點(diǎn)右側(cè)，這說明，無論何種管制比率，管制后檢查數(shù)量和檢查支出總是大于管制前數(shù)值，即管制導(dǎo)致檢查數(shù)量及檢查支出增加。進(jìn)一步地，上述均衡點(diǎn)軌跡線具有“先向右下”、“再向左下”的走向特征，這表明:隨著藥占比管制強(qiáng)度的增大，檢查數(shù)量及其支出的變化趨勢(shì)是先增加達(dá)到最大值后再減少。但在此過程中，檢查數(shù)量及支出總是大于管制前數(shù)額，即管制導(dǎo)致了檢查需求誘導(dǎo)。

命題2背后的經(jīng)濟(jì)邏輯是什么呢?管制的目的是以控制藥品收入占全部收入比例的方式控制醫(yī)院藥品利潤(rùn)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。面對(duì)管制，利潤(rùn)最大化的醫(yī)院會(huì)想辦法盡量少地減少藥品銷售(即盡量小地減少分子)，盡力維持藥品利潤(rùn)，為此，它將“不得不”擴(kuò)大檢查數(shù)量(即做大分母)。這就是管制誘導(dǎo)檢查需求的機(jī)制。起先，管制強(qiáng)度較小時(shí)，隨著管制強(qiáng)度增大，醫(yī)院理性選擇是“緩降藥品、增加檢查”。此時(shí)，藥品利潤(rùn)和檢查利潤(rùn)都緩慢下降，總利潤(rùn)也緩慢下降，但是，隨著檢查誘導(dǎo)增加，醫(yī)院將面臨檢查供給成本迅速上升的約束，因而檢查量將有一個(gè)上限(最大值)，患者檢查需求不可能被無限制誘導(dǎo)下去。當(dāng)檢查量達(dá)到最大時(shí)，若管制當(dāng)局再增大管制強(qiáng)度，則醫(yī)院只能無奈地較大幅度降低藥品量才能符合管制要求。此時(shí)，適度減少檢查量反而是有利于利潤(rùn)最大化的，因?yàn)?，這不僅可以滿足管制要求，而且還可以中節(jié)約檢查服務(wù)供給成本以維持利潤(rùn)。

命題3:藥占比管制下患者均次醫(yī)療費(fèi)用有所減少。并且，管制強(qiáng)度越大(即管制所要求的藥占比越小)，患者均次醫(yī)療費(fèi)用就越小。

見圖1，隨著管制強(qiáng)度逐步增大，均衡點(diǎn)由點(diǎn)沿著軌跡e→e'→emax→ereg向下移動(dòng)，等支出線相應(yīng)地由AB向左下方逐步平移到更低的A″B″，即管制后患者均次醫(yī)療費(fèi)用隨著管制強(qiáng)度的增大而下降。結(jié)合命題1，不難理解命題3背后的經(jīng)濟(jì)邏輯。根據(jù)命題1，藥占比管制促使醫(yī)院適度減少藥品銷售，同時(shí)盡量誘導(dǎo)檢查，直至達(dá)到兩種產(chǎn)品的銷量達(dá)到新的聯(lián)合均衡。在此過程中，醫(yī)院檢查需求誘導(dǎo)面臨三重約束，一是檢查服務(wù)的固定邊際收益約束①根據(jù)假設(shè)，縣級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目平均價(jià)格基本不受醫(yī)院決策影響，因此檢查服務(wù)邊際收益是固定的，是檢查服務(wù)增加的限制因素。，二是檢查服務(wù)邊際成本遞增約束，三是藥品銷售減少所能節(jié)約下來的成本(用于彌補(bǔ)檢查服務(wù)增加所帶來的邊際成本遞增)量約束。由于受到這三重約束，醫(yī)院在減少藥品銷售從而患者藥品支出減少的同時(shí)，雖然可以誘導(dǎo)檢查需求，但誘導(dǎo)增加的檢查支出并不會(huì)超過藥品支出的減少量，這樣總體患者均次醫(yī)療費(fèi)用是減少的。

三、計(jì)量實(shí)證

(一)樣本與數(shù)據(jù)來源

近年來，江蘇、河南、山東、寧夏、浙江等省區(qū)先后實(shí)施了藥占比上限管制，但是除了浙江省以外，其他省區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)都不對(duì)外公示，醫(yī)院微觀運(yùn)行數(shù)據(jù)特別是藥占比、均次醫(yī)療費(fèi)用、均次藥品費(fèi)用等關(guān)鍵數(shù)據(jù)無法獲得。而浙江省于2012年初實(shí)施“陽光用藥工程”，要求縣級(jí)醫(yī)院以規(guī)定的格式按季度向所在縣區(qū)衛(wèi)生行政部門報(bào)送藥占比等至少9項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，同時(shí)要求衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院通過官網(wǎng)向社會(huì)公示。盡管各縣區(qū)衛(wèi)生局公示形式千差萬別，但大部分衛(wèi)生局和醫(yī)院能及時(shí)公示數(shù)據(jù)。而且，作為改革開放以來市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的先發(fā)省份之一，浙江省縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量眾多、按等級(jí)及所有制等劃分的醫(yī)院類型多樣性較為顯著，且醫(yī)院廣泛分布于該省發(fā)達(dá)縣區(qū)、中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因此，藥占比管制下浙江省縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為具有很好的代表性、典型性。故本文選擇浙江省作為樣本范圍作計(jì)量實(shí)證分析。

樣本來源:2012年浙江省“陽光用藥工程”各區(qū)縣衛(wèi)生局網(wǎng)站1－4季度按季公布信息。由于部分衛(wèi)生局公布不全，少數(shù)醫(yī)院部分?jǐn)?shù)據(jù)采集于醫(yī)院網(wǎng)站。對(duì)于衛(wèi)生局和醫(yī)院公布數(shù)據(jù)皆不全的縣，只好放棄。這樣，得到數(shù)據(jù)充分的縣級(jí)醫(yī)院186家，除去管制后藥占比反而“非正常”逆勢(shì)增加的6家醫(yī)院，有效樣本180家。從構(gòu)成上看，樣本醫(yī)院具有很好的代表性:一、廣覆蓋，即幾乎覆蓋全部數(shù)據(jù)可得醫(yī)院，覆蓋率達(dá)96.77%;二、具有良好的地區(qū)多樣性(見表2)。覆蓋全省十一個(gè)地級(jí)以上市的城區(qū)，城區(qū)覆蓋率100%，覆蓋全省38個(gè)縣(含縣級(jí)市，下同)，縣覆蓋率64%，涵蓋發(fā)達(dá)縣(全國(guó)百強(qiáng)縣)、欠發(fā)達(dá)縣、山區(qū)縣和貧困縣多種類型;三、具有良好的類型多樣性(見表3)。覆蓋縣級(jí)醫(yī)院的各個(gè)等級(jí)(三級(jí)乙等30家、二級(jí)甲等70家、二級(jí)乙等55家、二級(jí)丙等25家)，等級(jí)比例符合縣級(jí)醫(yī)院“中間大兩頭小”的等級(jí)分布規(guī)律。同時(shí)，樣本中既有綜合性醫(yī)院(103家)，又有中醫(yī)醫(yī)院(30家)，婦女保健醫(yī)院(27家)和精神病、口腔、骨科、兒童、皮膚病、腫瘤等專科性醫(yī)院(18家)以及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(2家)。既有公立醫(yī)院(174家)，又有民營(yíng)醫(yī)院(6家)。

表2 樣本醫(yī)院的地區(qū)分布

表3 樣本醫(yī)院的類型分布

(二)變量指標(biāo)

藥占比Mediprop:醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院收入(醫(yī)療收入+藥品收入)的比例。其中，藥品收入是醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中取得的中藥、西藥收人。醫(yī)療收入指醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)所取得的收入，包括掛號(hào)、診察、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、床位、護(hù)理等取得的收入，不包括藥品收入。［22］對(duì)門診而言，通常不包括手術(shù)收入和床位收入。

藥占比平方Medipropsq∶Mediprop2，單位%。

門診(均次)藥品費(fèi)用Mediexpen:門診病人均次藥品支出，對(duì)醫(yī)院而言就是門診均次藥品收入，即均次門診業(yè)務(wù)活動(dòng)所取得的中藥和西藥收入。計(jì)算方法是藥品門診收入/總診療人次數(shù)。

門診(均次)檢查費(fèi)用Inspexpen:又稱門診病人均次檢查支出，簡(jiǎn)稱檢查支出。它實(shí)際上是指以檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)為主體的門診均次非藥品費(fèi)用(或稱均次醫(yī)療費(fèi)用)。計(jì)算方法是，門診均次醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)。

門診病人(均次)醫(yī)療費(fèi)用expen:又稱門診病人(均次)醫(yī)藥費(fèi)用，是門診均次藥品費(fèi)用與非藥品費(fèi)用之和。根據(jù)上文對(duì)門診(均次)檢查費(fèi)用的定義，門診病人(均次)醫(yī)療費(fèi)用就是門診(均次)藥品費(fèi)用與門診(均次)檢查費(fèi)用之和，即expen=Mediexpen+Inspexpen。

表4 變量指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)

(三)計(jì)量模型設(shè)定

根據(jù)上文理論模型分析得到的三個(gè)命題，計(jì)量目標(biāo)是實(shí)證三類數(shù)量關(guān)系:藥品支出與藥占比的正相關(guān)關(guān)系，檢查支出與藥占比的先負(fù)后正的相關(guān)關(guān)系，(均次)醫(yī)療費(fèi)用與藥占比的正相關(guān)關(guān)系。樣本數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖很直觀地展示了這三類相關(guān)關(guān)系(見散點(diǎn)圖2)，根據(jù)散點(diǎn)圖，第一類和第三類關(guān)系可通過簡(jiǎn)單的面板數(shù)據(jù)模型作分析。從理論上講，第二類關(guān)系需要同時(shí)考慮解釋變量(藥占比)和它的平方項(xiàng)。不過，根據(jù)前述理論模型分析，只有當(dāng)管制強(qiáng)度相當(dāng)大(即管制藥占比相當(dāng)小)時(shí)，檢查支出才會(huì)達(dá)到最大值后轉(zhuǎn)而變小(即檢查支出與藥占比從負(fù)相關(guān)轉(zhuǎn)為正相關(guān))，而浙江當(dāng)前的藥占比管制強(qiáng)度還比較小(即管制所要求的藥占比還比較大)，所以，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)院行為也許還沒能完整地體現(xiàn)出此特征，微觀數(shù)據(jù)未必能夠很好地體現(xiàn)這種變動(dòng)趨勢(shì)?？紤]到這一點(diǎn)，對(duì)第二類相關(guān)關(guān)系的計(jì)量分析采取較為完備的方案，既作含有解釋變量平方項(xiàng)的回歸，又作簡(jiǎn)單的一元一次回歸。基于上述考慮，設(shè)定如下四個(gè)計(jì)量方程。

其中，αi為個(gè)體差異，βit、γit為變量系數(shù)，εit為誤差項(xiàng)，下標(biāo)i、t分別表示醫(yī)院和季度。Mediexpen、Mediprop、Inspexpen、Medipropsq、expen含義如前。對(duì)四個(gè)方程進(jìn)行Hausman檢驗(yàn)(結(jié)果見表5)表明，方程(1)(2)(3)應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型，方程(4)為隨機(jī)效應(yīng)模型。

圖2 藥占比與藥品支出、檢查支出及醫(yī)療費(fèi)用散點(diǎn)圖

(四)計(jì)量結(jié)果

運(yùn)用STATA 12.0軟件運(yùn)算，計(jì)量結(jié)果見表5。根據(jù)計(jì)量結(jié)果，可對(duì)前述三個(gè)命題進(jìn)行證實(shí)檢驗(yàn)。如表5所示，方程(1)Mediprop系數(shù)為正(1.3803)且非常顯著，表明浙江省管制藥占比與患者均次藥品支出之間有顯著正相關(guān)關(guān)系，這就很好地證明了命題1，即:藥占比管制導(dǎo)致藥品支出減少，且管制強(qiáng)度越大(管制藥占比越低)，藥品支出越少。

方程(2)一次方項(xiàng)Mediprop系數(shù)為負(fù)且非常顯著，表明藥占比管制政策導(dǎo)致了縣級(jí)醫(yī)院患者檢查支出增加。方程(3)一次方項(xiàng)Mediprop和二次方項(xiàng)Medipropsq系數(shù)都為負(fù)，雖然前者顯著性不高，后者不顯著，但回歸結(jié)果已在某種程度上表明，180家縣級(jí)醫(yī)院確實(shí)存在著隨著藥占比管制強(qiáng)度的增大，檢查支出先增加至最大值后又逐步減少的變動(dòng)趨勢(shì)。我們注意到，樣本醫(yī)院管制前自主決策均衡藥占比平均值至少為μ=0.5①管制前數(shù)據(jù)未公示，管制后樣本醫(yī)院一季度藥占比均值是0.5，因管制前藥占比均值不小于此值，為方便計(jì)取0.5為管制前樣本醫(yī)院均值。，據(jù)此可算1－=0.2929。而實(shí)施管制后，管制政策要求三乙醫(yī)院藥占比k≤45%、二級(jí)醫(yī)院藥占比k≤50%，兩類醫(yī)院平均管制要求為k≤47.5%。這樣，k顯然僅滿足1－＜k＜μ條件，而不滿足k＜1－。因此，比照命題2，縣級(jí)醫(yī)院患者檢查支出應(yīng)該尚未達(dá)到理論分析上的最大值，自然不會(huì)出現(xiàn)隨著管制藥占比下降轉(zhuǎn)而變小的情況。這就是說，當(dāng)前醫(yī)院的主體行為特征是藥占比管制正在強(qiáng)力誘導(dǎo)著檢查需求。因此，對(duì)這些醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)作計(jì)量分析，檢查支出與藥占比二次方之間負(fù)相關(guān)性不顯著是十分正常的，也是合理的。不過，二次方回歸系數(shù)為負(fù)的實(shí)證結(jié)果卻在某種程度上有力地表明，隨著管制藥占比的下降(管制強(qiáng)度的增大)，檢查支出在以遞減的速度增加，因而印證了命題2所陳述的變動(dòng)趨勢(shì)。因此，我們的結(jié)論是，(2)和(3)兩方程的計(jì)量結(jié)果已經(jīng)很好地證明了命題2。

方程(4)的Mediprop系數(shù)為正(0.7042)且非常顯著，表明管制藥占比與均次醫(yī)療費(fèi)用之間有顯著正相關(guān)關(guān)系，這就很好地證明了命題3，即:管制導(dǎo)致均次醫(yī)療費(fèi)用減少，且藥占比越低，均次醫(yī)療費(fèi)用越少。

表5 計(jì)量分析結(jié)果

四、結(jié)論與建議

藥占比上限管制是近年來實(shí)施的一種新的醫(yī)療管制政策，它針對(duì)藥品需求誘導(dǎo)和大處方這一“痼疾”，意圖通過規(guī)定藥品收入占醫(yī)療收入比例上限的方式控制醫(yī)院利潤(rùn)，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。本文針對(duì)我國(guó)最重要的一類醫(yī)院——縣級(jí)醫(yī)院，分析了藥占比管制下醫(yī)院的醫(yī)療行為機(jī)制及其效應(yīng)。研究表明，藥占比管制下門診患者藥品消費(fèi)量及藥品支出有所減少，且管制強(qiáng)度越大，藥品支出越少。藥占比管制造成了新的檢查需求誘導(dǎo):均次門診檢查量隨管制強(qiáng)度的增大而增加，直到最大值后才會(huì)有所減少，但其數(shù)額仍然大于管制前數(shù)額。藥占比管制下門診患者均次醫(yī)療費(fèi)用有所減少，且管制強(qiáng)度越高均次醫(yī)療費(fèi)用越小。

那么，藥占比管制的總體績(jī)效如何?它是一種成功而值得推廣的政策嗎?事實(shí)上，本文的分析表明，從總體上看，藥占比管制下縣級(jí)醫(yī)院患者的藥品支出和醫(yī)療費(fèi)用雖然有所減少，但它是以醫(yī)院檢查需求誘導(dǎo)和相應(yīng)的檢查支出無端增加為代價(jià)的:當(dāng)管制強(qiáng)度不大時(shí)，藥品使用量只能適度減少，此時(shí)患者將處于“過度檢查”與“過度用藥”(即實(shí)際用藥量仍然超過臨床最優(yōu)的用藥水平)并存的困境;而當(dāng)管制強(qiáng)度稍大時(shí)，藥品使用量將可能被迫過度減少，此時(shí)患者將極有可能處于“過度檢查”與“用藥不足”(即實(shí)際用藥量低于臨床最優(yōu)的用藥水平)并存的窘境?！斑^度檢查”和“過度用藥”無疑都將給患者造成無謂的傷害(負(fù)效用)并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而“用藥不足”則滋生“不徹底治療”，造成新的“看病難”，產(chǎn)生新的負(fù)效用。因此，無論管制強(qiáng)度如何，極有可能的結(jié)果就是患者的福利因管制而下降。

可見，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院而言，藥占比管制政策雖然對(duì)藥品支出和醫(yī)療費(fèi)用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制產(chǎn)生了新的醫(yī)療行為扭曲:管制本身并未改變醫(yī)院的行為目標(biāo)——利潤(rùn)，而只是改變了其行為面臨的約束——藥占比上限;為了達(dá)到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤(rùn)，醫(yī)院的理性選擇是適度減少分子(藥品銷售)同時(shí)盡量擴(kuò)大分母(誘導(dǎo)檢查需求)，這就是管制導(dǎo)致行為扭曲的內(nèi)在機(jī)制。因此，藥占比管制并不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用控制問題，反而使醫(yī)院陷入越“管”行為越扭曲、患者福利越“管”可能越低的窘境。我們認(rèn)為，藥占比管制政策不僅不值得提倡，反而應(yīng)該深入反思、調(diào)整。理論研究早已表明，醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求的本質(zhì)根源在于醫(yī)患間的信息不對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)不充分。只要此根源不除，供給誘導(dǎo)需求就不可能消失，藥占比管制就必然會(huì)導(dǎo)致更多的檢查需求誘導(dǎo)和其它行為扭曲，造成醫(yī)療供給效率低下、費(fèi)用控制不力。因此，正確的政策取向應(yīng)該是“以管制筑市場(chǎng)、向競(jìng)爭(zhēng)要效率”，讓市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起決定性作用:首先，要引入并強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的信息披露管制，把信息披露作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)構(gòu)筑的核心政策加以運(yùn)用，以信息披露促進(jìn)醫(yī)患間市場(chǎng)互動(dòng)、以信息披露規(guī)范醫(yī)療供給行為，促進(jìn)供給競(jìng)爭(zhēng)、提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用;其次，要切實(shí)放松醫(yī)療服務(wù)業(yè)的進(jìn)入管制和其它各類經(jīng)濟(jì)性管制(特別是藥品和檢查項(xiàng)目的單價(jià)管制)，取消對(duì)民營(yíng)醫(yī)院事實(shí)上的歧視政策，落實(shí)多元化辦醫(yī)，擴(kuò)大并保障患者就醫(yī)選擇權(quán)，促進(jìn)供給競(jìng)爭(zhēng)，消除縣級(jí)公立醫(yī)院事實(shí)上的區(qū)域性壟斷地位。

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