從2型糖尿病胰島素治療的矛盾看分期治療

《JAMA》近期發(fā)表了一項(xiàng)美國的研究報(bào)告，其中回顧了目前正應(yīng)用于門診2型糖尿病患者治療的胰島素治療方案，同時(shí)對1998～2014年間胰島素使用及用法方面的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了評估。該研究指出，在糖尿病病程的早期或晚期都可以考慮進(jìn)行胰島素治療，它可以幫助2型糖尿病患者達(dá)到理想的HbA1c目標(biāo)值。然而，同期的另一項(xiàng)報(bào)告則指出，對于正在接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者，加用胰島素而非磺脲類藥物使心血管事件或全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍，癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍。這讓人對2型糖尿病的胰島素治療感到很矛盾。

其實(shí)，盡管胰島素的降糖作用毋庸置疑，但我們對于胰島素治療的擔(dān)憂由來已久。最近的一次應(yīng)該算是被提前終止的ACCORD研究，這項(xiàng)研究中包括多種胰島素在內(nèi)的強(qiáng)化治療導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加22%，研究者不得不提前終止試驗(yàn)。

胰島素治療，尤其是對胰島素抵抗患者的治療，可能會(huì)導(dǎo)致血中胰島素濃度升高，其潛在的危險(xiǎn)除了大家熟悉的體重增加和低血糖，還包括炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、高凝血狀態(tài)及腫瘤。那么，在臨床上，我們到底應(yīng)該如何使用胰島素治療呢？David Rakel博士（美國威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院）給出了他的一套理論（見右圖）。他認(rèn)為，如果我們能夠A階段干預(yù)得越多，就有望減少B階段干預(yù)所需的藥物。

早期做好β細(xì)胞功能保護(hù)

如果早期能夠保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，遠(yuǎn)期就不需要使用更多藥物來控制血糖，這其中也包括早期胰島素強(qiáng)化治療。而最經(jīng)濟(jì)的方法則是生活方式干預(yù)，其中包括超重或肥胖者應(yīng)減輕體重；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)組織細(xì)胞對葡萄糖的利用和代謝；健康飲食，如富含各種新鮮天然食物的地中海飲食。Rakel博士的建議還包括服用可溶性纖維（如餐前喝水時(shí)加1茶匙車前子粉或每天1～2茶匙）和二甲雙胍。

后期強(qiáng)調(diào)多藥聯(lián)合治療

在患者的胰島素抵抗程度較高時(shí)，我們不要再增加胰島素用量，而應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥物，當(dāng)糖尿病進(jìn)展至β細(xì)胞功能衰竭時(shí)也是如此。Rakel博士推薦的藥物包括胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、格列酮類等。

總之，A階段的干預(yù)在改善預(yù)后、逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展方面最有效，而B階段干預(yù)則是支持器官功能衰竭所需。很多研究均表明，盡管胰島素能夠改善HbA1c數(shù)值，但不見得能夠改善疾病的預(yù)后和結(jié)局。因此，對于胰島素治療2型糖尿病而言，正如第一項(xiàng)研究報(bào)告，在早期和晚期都可以使用，來幫助控制血糖達(dá)標(biāo)，但是在早期我們更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)等能夠有效延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病進(jìn)程的干預(yù)手段，從而避免發(fā)生第二項(xiàng)研究所報(bào)告的結(jié)果，而在后期則可以選擇胰島素與其他藥物的聯(lián)合治療，來減少胰島素治療潛在的各種問題。

（徐赫男 編輯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.007