銳海拾貝

為什么選擇門冬胰島素30兩針起始

患者男性，63歲

主訴

多飲、多食、多尿6年，視物模糊3個(gè)月。

現(xiàn)病史

患者6年前因煩渴多飲多尿、多食易饑于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診查隨機(jī)血糖11.8mmol/L，被診斷為2型糖尿病，給予生活方式干預(yù)和二甲雙胍250mg Bid治療。此后二甲雙胍逐漸加量至500mg Tid，并增加格列本脲5mg Qd。3年前患者退休后來京，于本院就診，根據(jù)血糖監(jiān)測情況將用藥方案調(diào)整為，二甲雙胍850mg Bid，格列美脲1mg Qd，并強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)，1年前開始加用阿卡波糖50mg Tid，后加量至早50mg中100mg晚100mg，格列美脲加量至4mg Qd，期間糖化血紅蛋白可控制在7%以下。近半年患者離京未按時(shí)復(fù)診，自訴3個(gè)月前開始出現(xiàn)視物模糊，現(xiàn)來院就診。

既往史

高血壓病病史4年，目前服用貝那普利10mg Bid，血壓控制在130～140/60～70mmHg。

家族史

否認(rèn)2型糖尿病等疾病家族史。

個(gè)人史

吸煙史40年，平均每日吸煙20支，1年前已戒煙；近兩年可以按要求做到健康飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，體重減輕5kg。

體格檢查

身高172cm，體重75kg，BMI 25.3kg/ m2，血壓132/70mmHg，脈搏72次/分；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖7.1mmol/L，餐后血糖12.6mmol/ L,糖化血紅蛋白7.4%；眼底檢查示黃斑水腫、中度NPDR，建議激光光凝治療。

病例特點(diǎn)

*糖尿病病程較長，現(xiàn)經(jīng)生活方式干預(yù)和多種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制仍不達(dá)標(biāo)。

*糖尿病視網(wǎng)膜病變需激光光凝治療，術(shù)前需控制血糖達(dá)標(biāo)以減少手術(shù)并發(fā)癥。

治療經(jīng)過

給予門冬胰島素30早6U晚6U餐前注射，二甲雙胍用法用量不變，同時(shí)停用格列美脲和阿卡波糖。根據(jù)血糖監(jiān)測情況，每周調(diào)整一次胰島素用量，復(fù)診前一天監(jiān)測七點(diǎn)血糖（見表1）。三周后，患者空腹及餐后血糖均控制達(dá)標(biāo)，未訴發(fā)生過低血糖，第四周行激光光凝治療，術(shù)后反映良好，建議定期眼科隨診?；颊弑硎緦Ξ?dāng)前降糖方案很滿意，愿意繼續(xù)胰島素治療。

治療心得

2013年版《中國2型糖尿病防治指南》建議，2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療，一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療，起始方案包括基礎(chǔ)胰島素每日1次、預(yù)混胰島素每日2次等。鑒于該患者需盡快控制血糖達(dá)標(biāo)，以便行激光光凝治療，因此選擇了能夠兼顧空腹與餐后血糖，劑量調(diào)整簡單、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的門冬胰島素30每日2次方案。ACTION研究顯示，對于聯(lián)用多種口服降糖藥而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，相較于繼續(xù)調(diào)整口服降糖藥的劑量而言，起始門冬胰島素30能夠顯著改善糖化血紅蛋白水平，使更多患者達(dá)到推薦的血糖控制目標(biāo)。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素方案調(diào)整

我們選擇預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30，是基于以下三點(diǎn)考慮：1）門冬胰島素30可以兼顧餐后和空腹血糖的控制，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低；2）門冬胰島素30餐前即刻注射，無需餐前等待，更適合記憶力減退的老年患者；3）隨著病情發(fā)展，門冬胰島素30可簡單方便地調(diào)整為每日3次方案，無需加入新的胰島素制劑。

問題

1）胰島素起始治療選擇門冬胰島素30每日2次的理由有哪些？

A.能夠同時(shí)改善空腹和餐后血糖

B.簡化口服降糖藥的種類

C.低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，劑量調(diào)整簡單

D.根據(jù)情況可考慮增至每日3次或減至每日1次

2）以下關(guān)于門冬胰島素30的使用表述正確的是：

A. 餐前即刻注射，必要時(shí)可餐后立即注射

B. 晚餐前用量應(yīng)根據(jù)晚餐后血糖進(jìn)行調(diào)整

C. 早餐前用量應(yīng)根據(jù)晚餐前血糖進(jìn)行調(diào)整

D. 采用每日2次方案時(shí)，應(yīng)停用磺脲類藥物

答案提交截止日期為2014年9月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第9期。

活動(dòng)須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。