周珩 朱學(xué)菁

在使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松藥研究時(shí), 往往需要在給肌松藥前先用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行預(yù)刺激, 不同的預(yù)刺激方法可以在同一種肌松藥得出不同的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間［1,2］。McCoy等［1］發(fā)現(xiàn), 與20 min的預(yù)刺激時(shí)間相比, 1～5 min的預(yù)刺激后測(cè)得的起效時(shí)間延長(zhǎng), 恢復(fù)時(shí)間加快。近來(lái),Kopman等［3］在研究拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉功能時(shí), 描述了階梯現(xiàn)象(staircase phenomenon)。他們用加速度肌松儀(TOFGUARD)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌, 在用AUTO II程序自動(dòng)校準(zhǔn)后, 給予連續(xù)的四個(gè)成串刺激(TOF), 結(jié)果在25 min后, T1值達(dá)到對(duì)照值的158%。這提示, 短時(shí)間預(yù)刺激不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定, 從而影響了其后測(cè)定的肌松藥起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。目前為止尚無(wú)資料顯示這種階梯現(xiàn)象是否會(huì)影響肌松藥的藥效。本試驗(yàn)將使用目前臨床中最為常用的加速度肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-WATCH), 來(lái)研究不同預(yù)刺激方法對(duì)維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和患者知情同意后, 從需全麻手術(shù)患者中選擇30例成年女性患者, ASA I～I(xiàn)I。 所有患者排除心、肝、腎和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后, 建立常規(guī)監(jiān)測(cè), 開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)用藥為異丙酚2 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 待患者睫毛反射消失后, 置入喉罩。用異丙酚維持麻醉深度, 維持血壓、心率在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。必要時(shí)追加芬太尼。

1.3 試驗(yàn)分組及肌松監(jiān)測(cè) 所有病例均采用自身對(duì)照, 患者平臥后, 雙臂均外展放置, 隨機(jī)選擇一手作為對(duì)照手, 對(duì)側(cè)手即為試驗(yàn)手, 將手掌四指(拇指除外)固定于手板, 加速度肌松監(jiān)測(cè)儀刺激電極放置于尺神經(jīng)經(jīng)路, 感應(yīng)器置于拇指指腹。所有病例對(duì)照手的預(yù)刺激方法一致, 即先給予一個(gè)5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激, 然后開(kāi)啟肌松監(jiān)測(cè)儀的AUTO I 自動(dòng)校準(zhǔn)程序, 接著給予連續(xù)20 min的TOF監(jiān)測(cè), 最后給肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。每分鐘記錄一次對(duì)照手T1值和TOF比值。試驗(yàn)手則根據(jù)試驗(yàn)要求不同分為三組, 每組10例。由于本試驗(yàn)采用自身對(duì)照, 故不要求將患者隨機(jī)分組。首先選取10個(gè)病例來(lái)驗(yàn)證階梯現(xiàn)象, 同時(shí)觀察預(yù)刺激多長(zhǎng)時(shí)間后T1值能穩(wěn)定, 試驗(yàn)手的放置及肌松儀電極放置與對(duì)照手一致, 先進(jìn)行AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn), 接著給予連續(xù)20 min的TOF刺激, 然后再給予肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。每分鐘記錄一次T1值和TOF比值, 將各次T1值和TOF比值與第20分鐘T1值和TOF比值進(jìn)行比較, 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)。第一組結(jié)果顯示,從第6分鐘起, T1值均與第20 min時(shí)T1沒(méi)有明顯區(qū)別。因此第二、第三組試驗(yàn)手在進(jìn)行AUTO I校準(zhǔn)后, TOF刺激的時(shí)間分別為1 min和6 min, 然后給予肌松藥進(jìn)行藥效測(cè)定。

1.4 維庫(kù)溴銨藥效測(cè)定 采用累積劑量法測(cè)定維庫(kù)溴銨的藥效［4-6］。每次給予維庫(kù)溴銨 10 μg/kg, 總劑量不超過(guò) 40 μg/kg。在給肌松藥前最后一次T1值作為對(duì)照值, 以后的T1值均與它比較。每次給維庫(kù)溴銨后, T1值會(huì)逐漸下降, 然后達(dá)到穩(wěn)定, 即連續(xù)三次T1值相同或差值不超過(guò)±1%, 然后再給予下一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨。但在某些試驗(yàn)手, 當(dāng)給予第一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨后, T1未下降或繼續(xù)升高, 本試驗(yàn)規(guī)定, 在5 min后如T1仍未下降, 則給予下一個(gè)劑量的維庫(kù)溴銨。如果在第3次給予維庫(kù)溴銨后, 雙手T1均抑制>90%, 那么就不再給最后一次維庫(kù)溴銨。記錄每一次給予維庫(kù)溴銨后T1抑制率。將T1抑制率經(jīng)概率(Probit)轉(zhuǎn)化, 同時(shí)維庫(kù)溴銨劑量取對(duì)數(shù)后, 制作出Probit-Log曲線, 通過(guò)最小二次方直線回歸法計(jì)算每個(gè)患者試驗(yàn)手和對(duì)照手的ED50、ED90、ED95和斜率(Probit/Log)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 第一組：兩手在TOF預(yù)刺激期間的T1值和TOF比值每分鐘記錄一次, 各次T1值和TOF比值均與第20分鐘時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過(guò)試驗(yàn)手和對(duì)照手分別測(cè)定的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率, 亦采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。第二組和第三組：記錄和比較對(duì)照手TOF預(yù)刺激時(shí)的T1值和TOF比值, 方法同第一組。通過(guò)兩手測(cè)定的維庫(kù)溴銨藥效的比較亦同第一組。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、體重和身高見(jiàn)表1。

第一組：在給予5 s、50 Hz強(qiáng)直刺激后再行AUTO I校準(zhǔn), 對(duì)照手的T1值在接著的20 min內(nèi)保持穩(wěn)定, 第20分鐘時(shí)的T1值為(98.0±11.8)%, 與前面各時(shí)間點(diǎn)沒(méi)有明顯差異(P>0.05), 見(jiàn)表2和圖1.A。試驗(yàn)手雖經(jīng)過(guò)AUTO I校準(zhǔn), 但T1值在最初的6 min內(nèi)不斷上升, 達(dá)到(133.1±11.6)%, 且第1、2、3、4、5分鐘的T1值與第20分鐘時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01和P<0.05), 自第6分鐘起, T1值與第20分鐘時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2、圖1.B 。兩手的TOF比值在20 min內(nèi)保持穩(wěn)定(P>0.05), 見(jiàn)表3、圖1.A、圖1.B。通過(guò)對(duì)照手和試驗(yàn)手計(jì)算出的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95和斜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

第二組：對(duì)照手的T1值和TOF比值在TOF預(yù)刺激20 min內(nèi)保持穩(wěn)定, 第20分鐘時(shí)的T1值和TOF值分別為(99.5±12.2)%和(105.8±9.4)%, 與前面各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異(P>0.05), 見(jiàn)表2, 表3, 圖2。對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率分別為 ：(19.9±5.3)、(24.1±5.7) μg/kg, (35.4±10.6)、(40.5±9.5) μg/kg, (41.5±13.0)、(46.3±11.4) μg/kg, (5.4±1.2)、(6.3±1.5)。對(duì)照手得出的數(shù)據(jù)明顯小于試驗(yàn)手(P<0.05), 見(jiàn)表4。

第三組：對(duì)照手的T1值和TOF比值在TOF預(yù)刺激20 min內(nèi)保持穩(wěn)定, 第20分鐘時(shí)的T1值和TOF值分別為(98.8±8.6)%和(111.6±8.0)%, 與前面各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異(P>0.05), 見(jiàn)表2、表3、圖3。對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率分別為：(22.2±3.9)、(22.9±3.8) μg/kg、(40.3±10.5)、(40.9±7.6) μg/kg, (47.6±13.5)、(48.3±9.5) μg/kg, (5.2±0.8)、(5.3±1.0), 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表 1 一般資料比較( ±s)

表 1 一般資料比較( ±s)

項(xiàng)目 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)年齡 (歲) 46.2±6.6 41.7±10.6 40.4±8.0身高 (cm) 162.9±5.2 162.2±6.7 162.9±3.8體重 (kg) 56.2±9.4 60.6±13.8 55.6±8.5

表 2 各組的T1值( ±s, %)

表 2 各組的T1值( ±s, %)

注：a, 與第20分鐘時(shí)的T1值比較, P< 0.05, b, 與第20分鐘時(shí)的T1值比較, P<0.01

時(shí)間 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)對(duì)照手 試驗(yàn)手 對(duì)照手 對(duì)照手1 min 98.8±4.8 107.3±6.6b 98.5±3.7 98.3±1.5 2 min 99.6±5.8 115.0±9.7b 98.7±4.2 99.4±2.4 3 min 100.3±7.7 121.7±12.9b 99.8±4.3 97.9±3.1 4 min 100.2±7.6 127.8±14.1a 100.7±4.9 99.0±3.4 5 min 100.6±8.5 129.9±16.6a 100.7±6.6 98.7±3.5 6 min 98.4±9.3 133.1±11.6 100.7±6.8 99.3±2.8 7 min 99.0±9.7 133.2±16.7 99.9±8.7 100.1±3.8 8 min 99.2±9.9 133.2±16.1 101.4±9.2 100.3±4.2 9 min 99.3±10.9 133.8±16.0 101.8±10.8 100.2±4.8 10 min 99.9±11.1 136.1±16.7 101.3±11.5 100.5±5.6 11 min 99.3±10.9 135.3±16.5 101.7±11.6 100.5±6.4 12 min 99.4±11.0 135.8±17.3 101.4±11.8 100.1±7.1 13 min 99.1±11.6 135.7±16.3 101.2±12.2 99.7±7.3 14 min 98.4±11.5 136.3±16.7 100.7±12.3 99.7±7.3 15 min 98.5±10.9 136.4±16.8 100.7±12.4 99.6±8.0 16 min 97.7±12.4 135.7±17.7 100.2±11.7 99.6±8.3 17 min 97.3±11.0 135.7±17.1 99.5±12.3 99.2±8.8 18 min 98.2±11.3 135.6±17.4 99.7±12.8 98.8±9.1 19 min 97.7±11.1 135.8±17.2 99.2±12.2 98.4±8.7 20 min 98.0±11.8 135.7±17.4 99.5±12.2 98.8±8.6

表3 各組的TOF比值( ±s)

表3 各組的TOF比值( ±s)

時(shí)間 第一組(%) (n=10) 第二組 (%) (n=10) 第三組 (%) (n=10)對(duì)照手 試驗(yàn)手 對(duì)照手 對(duì)照手1 min 108.2±7.0 108.9±6.7 108.9±11.2 111.6±7.7 2 min 107.7±6.6 110.0±7.6 108.0±12.0 111.5±7.6 3 min 106.8±7.4 109.6±7.8 107.5±11.0 112.9±7.6 4 min 107.4±8.1 109.4±7.9 106.4±10.4 111.4±7.4 5 min 106.5±8.6 109.2±8.0 107.1±10.4 111.8±7.9 6 min 108.4±7.7 109.1±5.4 107.2±9.4 110.4±7.6 7 min 106.5±5.3 109.5±8.2 106.4±8.8 111.4±7.6 8 min 107.3±7.5 109.7±7.4 106.9±9.0 111.6±7.8 9 min 106.3±8.6 110.4±8.5 106.3±8.3 111.9±7.1 10 min 107.4±7.5 109.3±8.9 107.5±9.2 111.3±7.1 11 min 106.9±7.2 109.2±9.3 106.8±9.7 111.3±6.6 12 min 106.9±7.9 108.9±8.1 106.3±8.5 111.0±7.5 13 min 107.3±8.4 108.7±7.5 106.1±9.3 111.7±7.5 14 min 107.3±8.6 108.6±7.3 106.2±9.2 111.4±6.8 15 min 106.6±7.6 108.4±7.6 106.0±9.2 112.1±7.6 16 min 107.8±8.0 107.6±7.5 106.2±8.2 111.5±8.5 17 min 107.5±7.1 108.1±8.4 106.8±9.7 111.3±7.3 18 min 106.1±6.3 108.7±8.2 106.2±9.0 112.2±8.5 19 min 107.0±8.1 107.8±8.4 105.7±8.6 112.2±7.5 20 min 107.1±7.3 108.6±8.8 105.8±9.4 111.6±8.0

表4 各組對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率( ±s)

表4 各組對(duì)照手和試驗(yàn)手測(cè)得的維庫(kù)溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率( ±s)

注：a, 與同組對(duì)照手相比, P< 0.05, b, 與同組對(duì)照手相比, P<0.01

指數(shù) 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)對(duì)照手 試驗(yàn)手(20 min) 對(duì)照手 試驗(yàn)手(1 min) 對(duì)照手 試驗(yàn)手(6 min)ED50 (μg/kg) 21.4±5.4 21.4±5.6 19.9±5.3 24.1±5.7b 22.2±3.9 22.9±3.8 ED90 (μg/kg) 34.8±8.8 36.4±10.5 35.4±10.6 40.5±9.5a 40.3±10.5 40.9±7.6 ED95 (μg/kg) 40.1±10.6 42.2±12.7 41.5±13.0 46.3±11.4a 47.6±13.5 48.3±9.5斜率 (Probit/Log) 6.1±1.1 5.8±1.1 5.4±1.2 6.3±1.5a 5.2±0.8 5.3±1.0

第一組患者的對(duì)照手經(jīng)強(qiáng)直刺激后, 在隨后的20 min內(nèi),T1值和TOF比值均保持穩(wěn)定, 見(jiàn)圖1.A。

第一組患者的試驗(yàn)手雖然經(jīng)AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn), 但沒(méi)有接受強(qiáng)直刺激, 因此在隨后的20 minTOF刺激中, T1值在最初6 min逐漸增加, 然后達(dá)到平臺(tái)期。第1、2、3、4和5分鐘時(shí)的T1值明顯小于第20分鐘時(shí)T1值(P<0.05)。而TOF比值在20 min內(nèi)保持穩(wěn)定, 見(jiàn)圖1.B。

第二組患者的對(duì)照手經(jīng)強(qiáng)直刺激后, 在隨后的20 min內(nèi),T1值和TOF比值均保持穩(wěn)定, 見(jiàn)表2。

第三組患者的對(duì)照手經(jīng)強(qiáng)直刺激后, 在隨后的20 min內(nèi),T1值和TOF比值均保持穩(wěn)定, 見(jiàn)圖3。

圖1.A 第一組患者對(duì)照手在20 min內(nèi)T1值和TOF比值

圖1.B 第一組患者試驗(yàn)手在20 min內(nèi)T1值和TOF比值

圖2 第二組患者對(duì)照手在20 min內(nèi)T1值和TOF比值

圖 3 第三組患者對(duì)照手在20 min內(nèi)T1值和TOF比值

3 討論

本試驗(yàn)結(jié)果顯示, 加速度肌松監(jiān)測(cè)儀的AUTO 自動(dòng)校準(zhǔn)程序不能使隨后的T1值保持穩(wěn)定, 大約需要6 min的TOF預(yù)刺激才能使T1穩(wěn)定, 但如果在AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)程序前另給予5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激, 那么隨后的T1值均保持穩(wěn)定。在測(cè)定維庫(kù)溴銨藥效時(shí), 只有在T1值達(dá)到穩(wěn)定后, 測(cè)得的數(shù)據(jù)才是可靠的。

十幾年來(lái)的研究顯示, 肌松藥的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間與預(yù)刺激的模式有關(guān)［1,2,7-11］。Curran等［2］發(fā)現(xiàn) , 給予 5 min TOF預(yù)刺激后, 測(cè)定的阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間與不給預(yù)刺激的不同, 表現(xiàn)為起效時(shí)間縮短, 恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。McCoy等［1］也發(fā)現(xiàn), 預(yù)刺激時(shí)間越長(zhǎng), 維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨和美維松的起效時(shí)間越短, 臨床作用時(shí)間越長(zhǎng)。

Lee等［7］認(rèn)為, 在測(cè)定肌松藥臨床作用時(shí), 應(yīng)給予一定時(shí)間的預(yù)刺激, 待T1穩(wěn)定后再進(jìn)行。他們用機(jī)械力型肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行TOF預(yù)刺激時(shí), 發(fā)現(xiàn)T1值逐漸增加, 約10 min后達(dá)到穩(wěn)定, 如果預(yù)刺激2 min即開(kāi)始測(cè)定, 那么測(cè)得的肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng), 恢復(fù)時(shí)間縮短。近來(lái), Kopman等［3］用加速度型肌松監(jiān)測(cè)儀觀察拇內(nèi)收肌對(duì)TOF刺激的反應(yīng), 發(fā)現(xiàn)在25 min時(shí)間內(nèi), T1值不斷增加(階梯現(xiàn)象), 并未達(dá)到一個(gè)真正的平臺(tái)期, 但T1值增加的速率逐漸減慢。本試驗(yàn)結(jié)果與Lee等的結(jié)果相似, 只是Lee等［7］結(jié)果顯示T1在10 min后達(dá)到穩(wěn)定, 而本試驗(yàn)中T1在6 min后達(dá)到穩(wěn)定。Kopman等［3］試驗(yàn)所用的肌松監(jiān)測(cè)儀與本試驗(yàn)相同, 均為TOF-GUARD加速度肌松儀, 但他們?cè)?5 min中內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)T1值達(dá)到穩(wěn)定。對(duì)其中的原因現(xiàn)在尚難以解釋, 但分析了他們的試驗(yàn)方法后,作者發(fā)現(xiàn)他們?cè)谀粗负褪持搁g放置了一個(gè)彈力片, 以使拇指在收縮后能回到原來(lái)的位置, 而本試驗(yàn)中拇指是保持能自由活動(dòng)的, 這有可能是造成結(jié)果差異的原因之一。這也似乎說(shuō)明, 保持拇指自由活動(dòng), 能使T1值更快地達(dá)到穩(wěn)定。

目前為止, 尚未有資料顯示肌松藥的藥效測(cè)定是否受這種階梯現(xiàn)象的影響。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在T1處于階梯現(xiàn)象初始時(shí)測(cè)定的肌松藥ED50、ED90和ED95均顯著大于當(dāng)T1穩(wěn)定后的測(cè)定值。而只要T1值達(dá)到穩(wěn)定, 無(wú)論預(yù)刺激的模式如何, 所測(cè)得的ED50、ED90和ED95值都相似。

本試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)具有一定的臨床意義。加速度肌松監(jiān)測(cè)儀由于攜帶方便, 已經(jīng)成為臨床肌松監(jiān)測(cè)和肌松藥研究中的重要工具。雖然加速度肌松監(jiān)測(cè)儀帶有AUTO I和AUTO II兩種自動(dòng)校準(zhǔn)程序, 但都不能使T1很快達(dá)到穩(wěn)定值。不少學(xué)者在研究時(shí)均有自己的校準(zhǔn)方法, 有的是在自動(dòng)校準(zhǔn)程序后再給予1～3 min的預(yù)刺激, 有的則給予15～20 min的預(yù)刺激,還有的則是不間斷觀察T1值, 如果有3個(gè)連續(xù)的T1值相同則認(rèn)為T1值達(dá)到穩(wěn)定。這些方法都有一定不足。本試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)說(shuō)明1～3 min的預(yù)刺激時(shí)間是明顯不夠地, 但15～20 min的預(yù)刺激時(shí)間又明顯偏長(zhǎng), 如果是一個(gè)工作量很大的手術(shù)室, 可能會(huì)延誤手術(shù), 和手術(shù)科室醫(yī)生產(chǎn)生矛盾。能夠連續(xù)觀察T1變化固然能節(jié)約時(shí)間, 但在觀察階段就不能干其他事, 有可能影響研究者手頭的其他工作。本試驗(yàn)提供了兩種可選則的方法：①在進(jìn)行AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)前先給予5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激, 這樣可以使T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。但這種方法帶來(lái)的傷害性刺激可能會(huì)造成患者的不自主活動(dòng), 在本試驗(yàn)中, 有6位患者在給強(qiáng)直刺激時(shí)產(chǎn)生了意外肢體活動(dòng)。②在AUTO I自動(dòng)校準(zhǔn)后, 再給予6 min的TOF預(yù)刺激, 然后再進(jìn)行相關(guān)的肌松藥研究。這樣避免了強(qiáng)直刺激可能造成的不適, 又不會(huì)過(guò)分浪費(fèi)預(yù)刺激時(shí)間。

加速度肌松監(jiān)測(cè)儀AUTO I校準(zhǔn)不能使T1值達(dá)到穩(wěn)定,但經(jīng)TOF預(yù)刺激6 min后T1值達(dá)到穩(wěn)定, 5 s、50 Hz的強(qiáng)直刺激可以使經(jīng)AUTO I校準(zhǔn)后的T1值迅速達(dá)到穩(wěn)定。在T1尚未達(dá)到穩(wěn)定時(shí), 測(cè)得的維庫(kù)溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率(Probit/Log)值偏大。當(dāng)T1值穩(wěn)定后, 不同的預(yù)刺激模式下測(cè)定的維庫(kù)溴銨的藥效相似。

［1］ McCoy P, Mirakhur RK, Connolly FM, et al.The influence of the duration on control simulation on the onset and recovery of neuromuscular block.Anesth Analg, 1995(80):364-367.

［2］ Curran MJ, Donati F, Bevan DR.Onset and recovery of atracurium and suxamethonium-induced neuromuscular blockade with simultaneous train-of four and single twitch stimulation.Br J Anaesth, 1987,59(8):989-994.

［3］ Kopman AF, Kumar S, Klewicka MM, et al.The Staircase Phenomenon: Implications for Monitoring of Neuromuscular Transmission.Anesthesiology, 2001,95(2):403-407.

［4］ Donlon JV, Ali HH, Savarese JJ.A new approach to the study of four nondepolarizing relaxants in human.Anesth Analg ,1974,53(6):934-939.

［5］ Fisher DM, Fahey MR, Cronnelly R, et al.Potency of determination for vecuronium (ORG NC45): comparison of cumulative and singledose technique.Anesthesiology ,1982,57(4): 309-310.

［6］ Gibson FM, Mirakhur RK, Clarke RSJ, et al.Comparison of cumulative and single bolus dose techniques for determining the potency of vecuronium.Br J Anaesth ,1985,57(11):1060-1062.

［7］ Lee GC, Iyengar S, Szenohradszky J, et al.Luks A, Fisher DM:Improving the design of muscle relaxant studies: Stabilizationperiod and tetanic recruitment.A nesthesiology ,1997,86(1):48-54.

［8］ Cooper RA, Mirakhur RK, Elliott P, et al.Estimation of the potency of Org9426 using two different modes of nerve stimulation.Can J Anaesth ,1992,39 (2):139-142.

［9］ Maddineni VR, Mirakhur RK, Cooper R, et al.Potency estimation of mivacurium: comparison of two different modes of nerve stimulation.Br J Anaesth ,1993, 70(6):694-695.

［10］ Girling KJ, Mahajan RP.The effect of stabilization on the onset of neuromuscular block when assessed using acclerometry.Anesth Analg ,1996,82(6):1257-1260.

［11］ Rédai I, England AJ, Feldman SA.Time taken for stabilization of muscle twitch dose not necessarily affect onset and offset times of atracurium.Br J Anaesth, 1995,74(4):474.