馬永東 許海軍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用。隨著人口逐步老齡化, 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者也在不斷增加, 而老年患者因器官功能減退及合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等疾病, 使得麻醉及手術(shù)的安全性受到挑戰(zhàn)。喉罩(LMA)具有置入時刺激小, 分泌物少, 不影響纖毛活動,利于排痰；術(shù)后咳嗽、肺不張等肺部并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［1］, 被廣泛應(yīng)用于臨床。本文報告喉罩應(yīng)用于老年患者膽囊切除術(shù)時對患者血流動力學(xué)及相關(guān)并發(fā)癥的影響, 為臨床工作可行性與安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年9月～2012年5月期間就診30例老年患者中, 男17例, 女13例, 年齡60～73歲, 體重43～78 kg, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級, 術(shù)前檢查：高血壓病11例(其中高血壓合并冠心病4例)；糖尿病4例；慢阻肺9例；ECG示:心肌缺血者7例；腦梗死2例。

1.2 方法 30例患者隨機(jī)分為氣管插管組和喉罩組, 每組15例, 患者入室后開放靜脈, 連接邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀, 常規(guī)監(jiān)測患者血壓(BP), 心率(HR), ECG, 血氧飽和度, 呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.04～0.08 mg/kg,芬太尼2～3 μg/kg, 維庫溴胺0.1 mg/kg, 丙泊酚1 mg/kg。誘導(dǎo)過程中若出現(xiàn)低血壓(SBP≤90 mm), 誘導(dǎo)完成后氣管插管組喉鏡明視下插入氣管導(dǎo)管(7.0～7.5號)。喉罩組盲插入3～4號喉罩, 手控呼吸調(diào)整至漏氣消失。給予間歇正壓通氣, 潮氣量8 ml/kg, 頻率：12次/min, 呼吸比1:2。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h), 瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h),間斷注入維庫溴胺, 至手術(shù)切口縫合完畢時停用全身醉麻藥,患者清醒后且潮氣量至6 ml/kg, 予以拔出氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0), 誘導(dǎo)完成后插入氣管導(dǎo)管或喉罩前(T1), 插入氣管導(dǎo)管或喉罩即刻(T2),拔除氣管導(dǎo)管或喉罩即刻(T3), 拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后15 min(T4)患者的平均動脈壓(MAP), 心率(HR), 動脈血氧飽和度(SPO2)及相關(guān)不良反應(yīng)和術(shù)后24 h并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)變化情況比較 兩組患者在T0, T1時相MAP, HR比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；氣管插管組在T2, T3, T4時相MAP, HR均高于喉罩組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 拔管相關(guān)并發(fā)癥 拔管時氣管插管組共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥30次, 喉罩組共發(fā)生7次, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 兩組均無返流、誤吸等情況發(fā)生。見表2。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與喉罩組比較, aP<0.01

HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4氣管插管組 15 85.7±12.3 80.9±14.1 115.7±15.9 81.2±10.7 112.5±15.4 71.6±8.4 68.2±6.2 92.7±15.8a77.9±10.6a98.7±13.2a喉罩組 15 86.3±13.8 81.8±13.8 84.3±12.6 79.4±11.5 85.1±11.2 72.5±9.3 67.5±5.8 75.4±13.5 76.3±9.9 77.9±11.7組別 例數(shù) MAP(mm Hg)

表2 拔管相關(guān)并發(fā)癥比較(n)

3 討論

老年患者機(jī)體組織器官功能發(fā)生衰老性退變, 多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病, 重要臟器儲備功能減退［2］, 對麻醉和手術(shù)的耐受性明顯下降, 麻醉風(fēng)險高, 因此, 麻醉期間最大限度的減少傷害性刺激, 降低應(yīng)激反應(yīng), 對保證老年患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)和麻醉手術(shù)安全至關(guān)重要。普通明視喉鏡下氣管插管的強(qiáng)烈刺激可引起患者心率加快、血壓升高等心血管反應(yīng)。對患有高血壓、冠心病等疾病的老年患者, 強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的腦出血、冠狀動脈痙攣、心肌梗死等嚴(yán)重的后果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常采用全身麻醉, 在氣管插管和拔管的過程中, 均可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。而引起這些應(yīng)激反映的主要原因即為氣管導(dǎo)管對口腔、咽、喉的強(qiáng)烈刺激及氣管導(dǎo)管套囊對氣管壁的壓迫刺激。喉罩作為一種喉上型通氣裝置, 具有操作簡便, 無需喉鏡, 對口腔、咽、喉刺激小,對氣管壁無刺激的優(yōu)點(diǎn), 可以非常有效的降低氣管插管的強(qiáng)烈刺激, 減輕了心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng), 使插管和拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)維持穩(wěn)定［3］。

綜上所述, 喉罩通氣對老年患者血流動力學(xué)影響小, 并發(fā)癥少, 用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時較氣管插管更為安全。但是在使用過程中也存在喉罩漏氣、患者胃部脹氣等問題, 需要在今后的應(yīng)用過程中不斷摸索學(xué)習(xí)。

［1］ 莊心良, 曾因明, 陳伯鑾 .現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:893.

［2］ 葛葉盈 , 康亞梅 , 徐云 , 等.喉罩與氣管插管在老年患者股骨上段骨折手術(shù)中的應(yīng)用比較 .實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(7):1157-1159.

［3］ 黃志蓮, 胡明品, 蘇爾瞻, 等.氣管內(nèi)插管和置喉罩應(yīng)激反應(yīng)的比較.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2003, 5(4):258-259.