陳駿欽 陳鳳桂 葛衛(wèi)平 饒漢榮 李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

小切口內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折39例臨床研究

陳駿欽 陳鳳桂 葛衛(wèi)平 饒漢榮 李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

目的 探討小切口切開復(fù)位內(nèi)固定植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年3月至2012年3月我院應(yīng)用小切口內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者39例的臨床資料。結(jié)果 治療后，總優(yōu)良率為89.7%，術(shù)前與術(shù)后的Bohler角及踝關(guān)節(jié)活動范圍相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 小切口內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切口小，關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確，愈合快，并發(fā)癥少。

小切口內(nèi)固定；加植骨；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是足部的常見損傷，約占跗骨骨折的60%。我院2008年3月至2012年3月采用外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口、切開復(fù)位、自體髂骨植骨、克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折患者39例39足，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計39例39足，均為2008年3月至2012年3月我院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，男30例，女9例；左足17足，右足22足。年齡18～60歲，平均39歲。致傷原因：墜落傷32例，車禍傷7例。骨折按Sanders分型方法分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型18足。其中合并胸、腰椎體壓縮性骨折5例，合并肋骨骨折1例。合并糖尿病2例。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)足正側(cè)位、跟骨軸位X線片及跟骨的水平面與冠狀面CT掃描。

1.2 手術(shù)方法

一般傷后4～6 d手術(shù)，對存在局部嚴(yán)重水腫和張力性水皰的患者，在傷后7～10 d手術(shù)。合并糖尿病者盡量控制空腹血糖在8 mmol/L以下。在術(shù)前將患肢抬高、制動，給予改善微循環(huán)藥物治療，手術(shù)均在止血帶下進行?；颊呷』贾谏蟼?cè)臥位。待麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。取外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口[1]。逐層切開，保護腓腸神經(jīng)分支。保護腓骨肌腱，部分切斷伸肌支持帶，切開關(guān)節(jié)囊，沖洗并清理血凝塊，顯露出跟骨后關(guān)節(jié)面。向遠端剝開部分趾短伸肌起點可顯露跟骰關(guān)節(jié)。沿骨折線用骨膜起子輕輕打開重疊或膨起的跟骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)，即可顯露塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面。撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，平整對合跟骨后關(guān)節(jié)面的所有骨折塊，并以若干直徑1.5或2.0 mm克氏針將關(guān)節(jié)面骨塊與距骨進行固定。盡量解剖復(fù)位，復(fù)位順序：后關(guān)節(jié)面、前結(jié)節(jié)、上內(nèi)側(cè)塊、跟骨結(jié)節(jié)、前外側(cè)塊。術(shù)中X線透視，根據(jù)跟骨側(cè)軸位和Broden位分析骨折復(fù)位情況。發(fā)現(xiàn)跟骨結(jié)節(jié)存在內(nèi)、外翻及上移等情況，則以1枚直徑4.0 mm斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)，術(shù)者手持斯氏針對其行向下后對抗?fàn)恳?，并做外、?nèi)翻等閉合復(fù)位操作。糾正跟骨結(jié)節(jié)上述畸形后，以直徑2.0 mm克氏針將之與距骨及骰骨相連并進行固定。再次術(shù)中X線透視觀察骨折復(fù)位情況。若發(fā)現(xiàn)不滿意之處可重復(fù)上述操作，如此逐漸使得骨折移位的跟骨恢復(fù)結(jié)構(gòu)上的完整解剖復(fù)位。當(dāng)X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，以直徑1.5或2.0 mm多根克氏針立體框架式內(nèi)固定，以達到較堅強的內(nèi)固定。去除復(fù)位用斯氏針。后關(guān)節(jié)面的骨塊被撬起后，遺留的骨缺損予取相應(yīng)大小自體髂骨植于跟骨缺損處，充分植骨。關(guān)閉打開的跟骨外側(cè)壁，可用克氏針固定；沖洗，放置一根引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。術(shù)后處理：術(shù)后第2天拔除引流管，更換敷料，術(shù)后3周行踝關(guān)節(jié)及足趾非負(fù)重下屈伸功能活動。術(shù)后6周復(fù)查X線片，證實骨折愈合后于門診去除克氏針，術(shù)后8周患者開始負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后功能評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后復(fù)查X光，Bohler角改善有無明顯差異。術(shù)后半年，患者療效采用張鐵良評分。標(biāo)準(zhǔn)：總分85分以上為優(yōu)，7l～85分為良，51～70分為可，51分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

39例獲隨訪，隨訪6～19個月，平均12個月，骨折愈合良好。按張鐵良評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19足，良16足，可4足，優(yōu)良率89.7%。術(shù)后復(fù)查X線片顯示，術(shù)前與術(shù)后的Bohler角及踝關(guān)節(jié)活動范圍相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。本組患者未出現(xiàn)術(shù)后切口皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、感染。

表1 術(shù)前與術(shù)后情況比較（）

表1 術(shù)前與術(shù)后情況比較（）

時間 Bohler角(°) 踝關(guān)節(jié)活動范圍術(shù)前 5.76±0.51 2.3±0.3術(shù)后 29.60±0.52 9.8±0.2

3 討 論

跟骨骨折常因為足跟部高能量撞擊所致，其中約75%累及距下關(guān)節(jié)面。由于可引起后跟部疼痛、行走困難，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響生活工作，跟骨骨折治療相當(dāng)困難。故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，以達到滿意的功能恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，手術(shù)的目的是恢復(fù)跟骨正常形態(tài)，恢復(fù)跟骨的高度和寬度，跟距關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，足中部與足前部的準(zhǔn)確復(fù)位，有利功能恢復(fù)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折術(shù)中復(fù)位后均可見到骨缺損。單純復(fù)位內(nèi)固定易造成復(fù)位的丟失。植骨有利于復(fù)位與穩(wěn)定。對于SandersⅡ型、SandersⅢ型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的療效已基本形成共識，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合自體骨植骨是治療跟骨骨折較好的選擇。

外側(cè)“L”型切口是國內(nèi)常用切口，顯露廣泛，但“L”形切口皮瓣有一定比例的皮膚壞死，傷口難以愈合?！癓”形切口內(nèi)固定治療的并發(fā)癥中，手術(shù)切口的軟組織并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[2]。取外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口，其優(yōu)點有：體現(xiàn)微創(chuàng)概念，切口可直接顯露距下關(guān)節(jié)面，便于關(guān)節(jié)面的復(fù)位，可直接顯露保護腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng) 避免損傷跟骨外側(cè)動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，距下關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)壁暴露清楚，方便清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的骨碎塊，便于復(fù)位[3]。手術(shù)醫(yī)師要熟悉跟骨外側(cè)入路解剖結(jié)構(gòu)，減少X線輻射次數(shù)。本組39足采用外側(cè)小切口治療無一例出現(xiàn)切口皮膚壞死裂開感染或腓腸神經(jīng)損傷，切口損傷小愈合快。

單純小切口復(fù)位必需結(jié)合手法牽引復(fù)位，以達到滿意復(fù)位。關(guān)節(jié)面直視復(fù)位是重點，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面的所有骨折塊并固定[4]。手法牽引復(fù)位可恢復(fù)跟骨高度、寬度與長度，牽引下置入克氏針能有效復(fù)位固定。術(shù)前要根據(jù)足正側(cè)位、跟骨軸位X線片及跟骨的三維CT掃描作好準(zhǔn)備，減少復(fù)位次數(shù)，減少X線輻射次數(shù)。

SandersⅡ、Ⅲ型骨折內(nèi)側(cè)壁骨塊常較完整，多枚克氏針呈立體框架形態(tài)從外側(cè)、后側(cè)交叉固定至內(nèi)側(cè)、前側(cè)壁骨塊上，具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性?？捎枚喔耸厢槂?nèi)固定。對于空心針難以固定的小骨塊，克氏針亦可固定，對于關(guān)節(jié)面小骨塊可用小克氏針交叉固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意[5]?？耸厢樄潭▋?yōu)點是：操作簡單，價廉，二次取出方便。缺點是：克氏針支撐強度小，術(shù)后8周后才能負(fù)重，早期負(fù)重易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再塌陷。撬撥復(fù)位后形成骨質(zhì)缺損，克氏針支撐強度不足，因此需充分植骨[6]。自體骨生長能力強，骨需量不大，取自體骨不成問題。如患者不愿取自體骨，可用同種異體骨或硫酸鈣骨粉。

總之，本組采用手術(shù)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定加自體骨植骨的方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床效果滿意。二次手術(shù)取內(nèi)固定可不作切口，于門診進行，費用低，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，適于基層開展。

[1] 劉津浩,徐向陽.外側(cè)小切口治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,21(10):958.

[2] 周玉寬,張彪,胡廷軍.外側(cè)L形切口和微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,12(4):357.

[3] 林文,于沈敏.小切口復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):448-449.

[4] 劉志安,鄧斌,康書鵬,等.克氏針內(nèi)固定并人工骨填塞治療跟骨骨折[J].中國骨傷,2007,20(9):619-620.

[5] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志, 2006,26(2):134-141.

[6] 趙景華,田世松.克氏針加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國骨傷,2006,19(4):240.

Clinical Research of Small Incision Fixation and Bone Graft to Treat 39 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures

CHEN Jun-qin, CHEN Feng-gui, GE Wei-ping, Rao Han-rong, LI Wei-lian
(Dongfeng People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528425, China)

Objective To explore the small incision open reduction and internal fixation with bone graft to treat the clinical efficacy of intra-articular calcaneal fractures. Methods A retrospective analysis in March 2008 to March 2012 in our use of small incision fixation and bone graft for the clinical data of 39 patients with intra-articular calcaneal fractures. Results After treatment, the total fine rate was 89.7%, the preoperative and postoperative Bohler Angle and ankle range compared with the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Small incision fixation and bone graft to treat small incision, intra-articular calcaneal fractures articular surface reduction and accurate, fast healing, fewer complications.

Small incision fixation; Plus bone graft; Intra-articular calcaneal fractures

R687.3

：B

：1671-8194（2014）05-0040-02