萬志榮何向楠李繼來* 杜繼臣*

（1 航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100049；2 北京四季青醫(yī)院內(nèi)科，北京 100089）

缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的現(xiàn)狀研究

萬志榮1何向楠2李繼來1* 杜繼臣1*

（1 航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100049；2 北京四季青醫(yī)院內(nèi)科，北京 100089）

目的 調(diào)查我醫(yī)院缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素。方法 采用訪談形式，收集因IS在我院住院的患者出院1年來二級(jí)預(yù)防用藥情況。結(jié)果 81例我院IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.8 %、49.3 %，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6 %、70.6 %。結(jié)論 IS患者二級(jí)預(yù)防中抗血小板、降脂、降壓、降糖藥物的應(yīng)用都未達(dá)標(biāo)，其中降脂藥依從性依從性最差。醫(yī)療付費(fèi)方式是影響我院IS患者依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

缺血性腦卒中；二級(jí)預(yù)防；藥物依從性；影響因素

腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（IS），占比為60 %～80 %，大部分患者伴有多種危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危人群，故而既往發(fā)生過IS的患者是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵[1]。通過積極執(zhí)行二級(jí)預(yù)防措施，控制相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，可達(dá)到降低復(fù)發(fā)和致殘，提高生活質(zhì)量[1]。

但研究證實(shí)由于受到性別、年齡、習(xí)慣、工作、收入等因素影響，相當(dāng)多的IS患者二級(jí)預(yù)防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnell等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，出院1年后用藥依從性差者占34.1 %。在國內(nèi)，馬銳華等[3]發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者在出院90 d后，59.4 %未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6 %未接受他汀類藥物的治療。

目前國內(nèi)外對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應(yīng)用情況的現(xiàn)況調(diào)查以及對(duì)藥物依從性影響因素的相關(guān)研究。在此背景下，本文采用回顧性研究方法，調(diào)查我院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性情況，并分析其影響因素，為IS二級(jí)預(yù)防規(guī)范化措施的有效實(shí)施提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性收集2010年9月至2012年1月期間，連續(xù)在北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者81例，其中男57例，女24例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.28）歲。既往有高血壓67例(82.7 %)，糖尿病34例（42.0 %），住院期間接受了IS二級(jí)預(yù)防用藥治療，即同時(shí)服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或可能增加出血危險(xiǎn)性的大面積病灶；③上述診斷需經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)療記錄證實(shí)；④有一種以上可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素；⑤Barthel index（日常生活能力評(píng)分）＞60分；⑥能定期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈系統(tǒng)腦梗死；②腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；③有任何嚴(yán)重或威脅生命的疾病(心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等)，估計(jì)不能完成隨訪者；④拒絕參與調(diào)查者；⑤短暫性腦缺血發(fā)作；⑥進(jìn)展性腦卒中或入院3周內(nèi)病情進(jìn)行性惡化的患者；⑦合并心房顫動(dòng)患者。

1.2 方法

1.2.1 本研究為現(xiàn)況調(diào)查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料。基本信息問卷包括：性別、年齡、獨(dú)居與否、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療付費(fèi)方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。

1.2.2 患者依從性差的原因分為兩類：①患者因素：醫(yī)師開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規(guī)定服藥等；②醫(yī)師因素：主要是醫(yī)師未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測(cè)評(píng)表中的4個(gè)小問題并稍做改進(jìn)來評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?②你是否有時(shí)不注意服藥?③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥?④當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥?當(dāng)4個(gè)問題的答案均為“否”時(shí)，即為依從性好；當(dāng)4個(gè)問題只要有1個(gè)及以上的回答為“是”即為依從性差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)計(jì)算采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示()，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P取0.05。對(duì)影響患者用藥的單因素分析有意義的因素，以各類藥物依從性好壞作因變量，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 81例我院IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.8 %、49.3 %，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6 %、70.6 %。87例社區(qū)IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為78.2 %、29.2 %，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.0 %、96.6 %（表1）。

表1 我院用藥依從性用藥率

2.2 對(duì)我院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差。

2.3 對(duì)我院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性影響因素分析，醫(yī)療付費(fèi)方式是影響我院IS患者應(yīng)用抗血小板藥（OR 0.278，95 %CI 0.119-0.650）、降脂藥（OR 0.314，95 %CI 0.127-0.781）、降壓藥（OR 0.396，95 %CI 0.171-0.917）依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；合并高脂血癥（OR0.276，95 %CI 0.093-0.819）的IS患者應(yīng)用降脂藥依從性好（表2～表4）。

表2 我院影響患者抗血小板藥物依從性的logistic回歸分析

表3 我院影響患者降脂藥依從性的logistic回歸分析

表4 我院影響患者降壓藥依從性的logistic回歸分析

2.4 我院IS患者用藥依從性差的主要原因?yàn)榛颊咦陨硪蛩兀ū?）。

表5 依從性差患者因素分析

3 討 論

缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止IS復(fù)發(fā)。二級(jí)預(yù)防措施可以歸結(jié)為兩方面，即優(yōu)化藥物治療和改善生活質(zhì)量。二級(jí)預(yù)防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥(主要是他汀類)以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是十分有效的治療措施，而在具體實(shí)施過程中，患者的依從性起關(guān)鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預(yù)防措施都無法實(shí)施。

國外Glader EL[5]、Johnson C[6]研究IS患者出院1年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7 %、87.1 %。而我國類似研究發(fā)現(xiàn)[7]，僅66 %的患者能堅(jiān)持抗血小板聚集治療。本研究中，IS患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率為72.8 %，與歐美研究結(jié)果相當(dāng)，但高于國內(nèi)同類研究。

目前國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對(duì)IS出院后3個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)存活者中他汀類藥物的應(yīng)用率僅為38.3 %。蔣立新等[9]研究表明僅有約20 %的中國動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發(fā)現(xiàn)只有50 %的腦卒中患者應(yīng)用他汀類藥物。本研究中我院患者應(yīng)用降脂藥物的依從性為49.3 %。由此可見，目前我國IS患者應(yīng)用他汀類藥物在三級(jí)醫(yī)院當(dāng)中的狀況與西方國家無明顯差距。

由上可知，IS患者二級(jí)預(yù)防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，水平各異，但實(shí)際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。

盡管有關(guān)依從性的研究繁多，但我國目前對(duì)IS患者，尤其是對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防比較全面的藥物應(yīng)用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級(jí)醫(yī)院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。這表明，雖然抗血小板聚集藥物較其他藥物便宜，但是三級(jí)醫(yī)院組中低收入人群仍有難以承擔(dān)者。而和本研究類似的是，國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)月均收入≥500元以上、有醫(yī)療保險(xiǎn)成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進(jìn)因素。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調(diào)查結(jié)果顯示收入及醫(yī)療支付方式對(duì)抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數(shù)患者服用了價(jià)格相對(duì)便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數(shù)過少有關(guān)。國外Pittman等[11]發(fā)現(xiàn)和他汀類藥物依從性好相關(guān)的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。

本研究未得出影響我院降糖藥的因素，與國內(nèi)外研究有所出入。Yelena等[13]發(fā)現(xiàn)年齡和并發(fā)癥的增加與依從性的提高有關(guān)。Joan等[14]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性。考慮原因有兩個(gè)，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內(nèi)；第二，本研究中糖尿病患者人數(shù)偏低，未達(dá)到研究意義。

本研究從上述兩方面入手對(duì)依從性差的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫(yī)患的因素在我院無明顯差異。對(duì)我院患者的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式會(huì)影響降脂藥的應(yīng)用，且提高對(duì)醫(yī)師進(jìn)行指南培訓(xùn)也很重要。

綜上所述，國內(nèi)醫(yī)院缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥欠規(guī)范、依從性差的問題不是一個(gè)孤立事件，具有一定的普遍性，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南的教育和培訓(xùn)，以及繼續(xù)普及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時(shí)間性的不足；病情重和死亡病例未參與依從性評(píng)價(jià)，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結(jié)果受到患者信任度和一般醫(yī)學(xué)知識(shí)的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進(jìn)一步多中心大樣本研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[2] Bushnell CD,Olson DM,Zhao X,et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology, 2011,77(12):1182-1190.

[3] 馬銳華,王擁軍,王春雪,等.腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作住院患者二級(jí)預(yù)防依從性研究及90天隨訪[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88 (37):2618-2622.

[4] Morisky DE,Green LW,Levine DM,et al.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care,1986,24(1):67-74.

[5] Glader EL,Sj?lander M,Eriksson M,et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years afterstroke[J].Stroke,2010,41(2):397-401.

[6] Johnson C,Lane H,Barber PA,et al.Medication compliance in ischaemic stroke patients[J].Intern Med J,2012,42(11):47-52.

[7] Wei JW,Wang JG,Huang Y,et al.China QUEST Investigations. Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke, 2010,41(5):967-974.

[8] 宋波,楊光,高遠(yuǎn),等.他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其依從性[J].中華神經(jīng)科雜志, 2012,45(2):107-111.

[9] 蔣立新,李希,李靜,等.中國動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2010,31(8): 925-928.

[10] Wettermark B,Persson A,Euler MV,et al.Secondary prevention in large stroke population:a study of patients perchase of recommended drugs[J].Stroke,2008,39(7):2880-2885.

[11] Pittman DG,Fenton C,Chen W,et al.Relation of statin nonadherence and treatment intensification[J].Am J Cardiol,2012,110(10): 1459-1463.

[12] 曹立梅,陳旭,董志強(qiáng),等.缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防抗栓藥物應(yīng)用分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(12):823-825.

[13] Yelena R,Jacquelyn S,Craig P,et al.Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care[J].Am J Manag Care,2008,14(2):71-75.

[14] Joan NK,Erisa O,Agatha PN,et al.Non-adherence to diabetes treatment at mulago hospital in Uganda:prevalence and associated factors[J].Afr health Sci,2008,8(2):67-73.

Status of Secondary Prevention Drug Adherence in Ischemic Stroke Patients

WAN Zhi-rong1, HE Xiang-nan2, LI Ji-lai1, DU Ji-chen1
(1 Department of Neurology, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China; 2 Department of Internal Medicine, Beijing Sijiqing Hospital, Beijing 100089, China)

Objective To investigate secondary prevention drug adherence of ischemic stroke (ischemic stroke, IS) patients in our hospital and the influential factors of it. Methods Using interview form to collect medication data of IS patients during the period of 1 year, who were discharged from our hospital. Results In 81 cases patients of our hospital, the adherence of anti-platelet aggregation, lipid-lowering drugs was 72.8 %, 49.3 % respectively, and the adherence of antihypertensive, antidiabetic drug were 77.6 %, 70.6 % to patients with hypertension and diabetes. Conclusion The drug adherence of IS patients with antiplatelet, lipid-lowering, antihypertensive, hypoglycemic drug were substandard, and the adherence of lipid-lowering drug is the worst. The medical payment method was independent risk factor affecting drug adherence of patients.

Ischemic stroke; Secondary prevention; Drug compliance; Influencing factors

R743

：B

：1671-8194（2014）04-0001-03

批準(zhǔn)號(hào)20110524

*通訊作者：E-mail:djc189@tom.com

*通訊作者