王 蕊，佟凌霞，齊 娜

（吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科，吉林長春130012）

超聲檢查在女性腋窩腫塊診斷中的應(yīng)用

王 蕊，佟凌霞＊，齊 娜

（吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科，吉林長春130012）

女性腋窩腫塊是外科常見疾病，其來源及病因多樣，可以發(fā)生于皮膚及皮膚附屬器、副乳腺、淋巴結(jié)及腋窩脂肪纖維神經(jīng)等組織。有關(guān)腋窩腫塊的影像學(xué)方面的報(bào)道不多，本文回顧性地分析了92例女性腋窩腫塊患者的臨床資料，對(duì)術(shù)前超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探討超聲檢查對(duì)女性腋窩腫塊的診斷價(jià)值，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組92例均為住院患者，年齡在23－65歲之間，手術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查并記錄。絕大多數(shù)患者無臨床癥狀，多在無意中觸及腫塊或在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。75例表現(xiàn)為無痛性腫塊，17例表現(xiàn)為周期性脹痛，脹痛和觸及腫塊感在月經(jīng)前期尤為明顯。質(zhì)地中等75例，觸診有光滑感，不與周圍組織粘連，部分可自由推動(dòng)，17例表現(xiàn)為腫塊質(zhì)硬，活動(dòng)度差，自由推動(dòng)受限。

1.2 儀器與方法

采用TOSHIBA－Aplio－XG、PHILIPS－IU22型彩色多普勒診斷顯像儀，探頭頻率為7－12MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，雙手上抬，充分暴露腋窩，對(duì)腫塊進(jìn)行多切面掃查，包括縱切、橫切、冠狀切面等，在二維超聲條件下觀察腫塊的形態(tài)，大小，邊緣等形態(tài)學(xué)指標(biāo)，還能觀察到內(nèi)部回聲、腫塊后方回聲所反應(yīng)的結(jié)構(gòu)學(xué)指標(biāo)。所有病例均同時(shí)進(jìn)行雙乳腺的超聲掃查，并且超聲證實(shí)乳腺內(nèi)均無腫塊。在彩色多普勒狀態(tài)下觀察腋窩腫塊的周邊及內(nèi)部血流分布情況，大致可分為4級(jí)［1］：Ⅰ級(jí)：內(nèi)無或偶見1－2個(gè)點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)閃動(dòng)；Ⅱ級(jí)：內(nèi)可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀或短線狀呈稀疏分布的彩色血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：內(nèi)見多數(shù)短線狀及粗條狀彩色血流信號(hào)；Ⅳ級(jí)：內(nèi)極易見多數(shù)粗、細(xì)不等的條狀彩色血流，呈較密的或盤曲的樹枝狀分布。最后記錄并留圖。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果符合率見表1。

表1 術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理對(duì)照分析表

2.2 不同病理類型腋窩腫塊的聲像圖特征

2.2.1 副乳腺（17例，單側(cè)7例、雙側(cè)10例，見圖1） 副乳腺位置表淺，大多位于皮下脂肪層內(nèi)，呈梭形或橢圓形，邊緣不清晰，內(nèi)部回聲似腺體組織樣回聲，后方回聲無改變，CDFI顯示副乳腺腫塊內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。

2.2.2 副乳腺纖維腺瘤（2例，單側(cè)，見圖2） 均位于皮下脂肪層內(nèi)，呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部呈弱回聲，后方回聲無改變，CDFI顯示稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.2.3 脂肪瘤（4例，單側(cè)，見圖3） 均位于皮下脂肪層的深層，呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲以弱回聲為主，可見條狀強(qiáng)回聲分布。CDFI顯示未見明顯血流信號(hào)。

2.2.4 表皮樣囊腫（5例，單側(cè)，見圖4） 均位于皮下，呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，有包膜，內(nèi)部無回聲中散在多數(shù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI顯示未見明顯血流信號(hào)。

2.2.5 淋巴結(jié)核（4例，單側(cè)，見圖5） 均位于腋窩組織的深層，呈橢圓形或圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，可見部分無回聲區(qū)或塊狀鈣化。CDFI顯示內(nèi)部呈點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)。

2.2.6 慢性淋巴結(jié)炎（7例，單側(cè)，見圖6） 大多位于腋窩組織的深層，呈橢圓形，邊緣清晰，大多內(nèi)部可見到皮髓結(jié)構(gòu)，CDFI顯示淋巴結(jié)門血流和內(nèi)部的條狀血流信號(hào)。

2.2.7 神經(jīng)鞘瘤（8例，單側(cè)，見圖7） 均位于腋窩組織的深層，呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲呈低回聲，少部分內(nèi)部伴有少許無回聲區(qū)，腫塊兩個(gè)邊緣與神經(jīng)相連，似鼠尾征。CDFI顯示內(nèi)部稀疏或條狀血流信號(hào)。

2.2.8 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（20例，單側(cè)，見圖8） 大多位于腋窩組織的深層，呈圓形、橢圓形或融合形，邊緣清晰或不清晰，，內(nèi)部呈低回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈短棒狀或樹枝狀。經(jīng)術(shù)后免疫組化病理證實(shí)，來源于乳腺的8例（均考慮為隱匿性乳腺癌），來源于肺癌的7例，來源于肝癌的3例，來源于胃癌的1例，來源于鼻咽癌的1例。

2.2.9 惡性淋巴瘤（25例，單側(cè)9例，雙側(cè)16例，見圖9） 大多位于腋窩組織的深層，呈圓形、橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲為低回聲或極低回聲，少部分極低回聲中可見條隔狀強(qiáng)回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，后方回聲增強(qiáng)。CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈短棒狀或樹枝狀。

圖1 副乳腺；圖2 副乳腺纖維腺瘤；圖3 脂肪瘤；圖4表皮樣囊腫；圖5 淋巴結(jié)核；圖6 慢性淋巴結(jié)炎；圖7 神經(jīng)鞘瘤；圖8 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；圖9 惡性淋巴瘤

3 討論

腋窩是位于臂上部和胸外側(cè)壁之間的錐形腔隙結(jié)構(gòu)，易于暴露，并且位置表淺。超聲檢查利用其二維高頻的特點(diǎn)，能清楚顯示腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲情況與后方回聲情況，同時(shí)還能顯示腫塊與周圍組織的關(guān)系，利用其CDFI模式，可以顯示腫塊的內(nèi)部血流信號(hào)情況，然后根據(jù)這些信息，來判斷腫塊的來源與性質(zhì)，為術(shù)前診斷提供可靠的診斷依據(jù)。

本組病例中，良性病變47例，惡性病變45例，其中良性病變中，副乳腺居首位，其次為神經(jīng)鞘瘤、慢性淋巴結(jié)炎、表皮樣囊腫、脂肪瘤及淋巴結(jié)核，惡性病變中淋巴瘤居首位，其次為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其中來源于乳腺的8例（均考慮為隱匿性乳腺癌），來源于肺癌的7例，來源于肝癌的3例，來源于胃癌的1例，來源于鼻咽癌的1例。

副乳腺又稱多余乳房，在亞洲人中比較常見，它的發(fā)生率約為1%－6%，是反應(yīng)人體退化不全的一種現(xiàn)象。人體胚胎自第5周起，腹側(cè)兩旁自腋窩到腹股溝出現(xiàn)由外胚層上皮組織形成的帶狀增生，稱為乳線。約7周起，沿乳線徑路上，按一定距離發(fā)生局部增厚，形成6－8對(duì)乳嵴，隨胎齡增大，除胸前的1對(duì)乳嵴外，其他則逐漸退化，若退化不完全，就可以沿原始乳線途徑發(fā)生副乳腺［2］，其中以腋部最為多見［3］。副乳一般在成年以后、妊娠期或哺乳期開始發(fā)育，也有40多歲以后才逐步明顯，最常見于腋下，多為雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)育。在月經(jīng)前或月經(jīng)期乳房脹痛的同時(shí)，腋下腫塊也脹痛。多數(shù)副乳腺發(fā)育不完全，有的無乳頭、乳暈和導(dǎo)管系統(tǒng)，帶乳頭的副乳腺臨床很容易診斷。本組17例副乳腺患者，結(jié)合周期性脹痛的臨床癥狀，配合超聲檢查所見的厚薄不一的腺體組織樣回聲，術(shù)前診斷與術(shù)后的病理符合率可以達(dá)到100%。

副乳腺纖維腺瘤：在副乳腺的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)為青春期或生育期女性，其中約3%可伴發(fā)副乳腺纖維腺瘤［4］。副乳腺纖維腺瘤是副乳腺最常見的良性腫瘤，發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是年輕女性卵巢功能旺盛，雌激素分泌過多，刺激副乳腺管及纖維間質(zhì)過度增生所致［5］。此病不多見，可無明顯癥狀，也可伴隨經(jīng)期而出現(xiàn)周期性疼痛，觸診時(shí)，表現(xiàn)為腫塊邊界清晰，質(zhì)韌，活動(dòng)度良好。超聲所見腫塊呈橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻的弱回聲，CDFI顯示其內(nèi)稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)。本組2例患者中，1例比較典型，伴有周期性脹痛同時(shí)亦可見到腺體組織樣回聲位于腫塊的邊緣，術(shù)前診斷與術(shù)后病理相符合，另外1例患者由于缺乏典型的臨床癥狀，同時(shí)腫塊周圍的腺體組織樣回聲又不明顯，術(shù)前誤診為淋巴瘤。

脂肪瘤：脂肪瘤是體表常見的一種良性腫瘤，是起源于脂肪組織的良性間胚葉腫瘤中常見的一種，生長緩慢，無痛、質(zhì)軟，其大小形態(tài)不一，大多數(shù)體積較小，其外觀與發(fā)生的部位有關(guān)［6］。本組4例脂肪瘤均為橢圓形，邊緣清晰，有包膜，呈弱回聲，伴條索狀的略強(qiáng)回聲，內(nèi)部多無彩色血流信號(hào)。由于脂肪瘤典型的超聲聲像圖特征，術(shù)前診斷與術(shù)后的病理診斷完全符合。

表皮樣囊腫：表皮樣囊腫又稱角質(zhì)囊腫，其囊壁為內(nèi)含角質(zhì)透明顆粒的層狀鱗狀上皮［7］，囊內(nèi)主要為干酪樣黏稠的角化物，常為單發(fā)。本組5例患者為皮下軟組織淺層內(nèi)圓形、橢圓形的囊性回聲結(jié)節(jié)，境界清晰，包膜完整，內(nèi)部可見多數(shù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，前方與皮膚層關(guān)系密切，后方回聲可有輕度增強(qiáng)，CDFI顯示未見明顯血流信號(hào)。結(jié)合腫塊的位置和特殊的聲像圖特征，術(shù)前診斷與術(shù)后的病理符合率達(dá)到100%。

淋巴結(jié)核：淋巴結(jié)核起病緩慢，開始癥狀可能不明顯。有的表現(xiàn)為疲乏無力，食欲不振、消瘦、低燒或睡眠時(shí)出汗。結(jié)核性淋巴結(jié)超聲特點(diǎn)為多發(fā)性圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲欠均勻，以混合樣低回聲為主，其內(nèi)可見暗區(qū)或弱回聲斑塊［8］。本組4例患者中，有3例超聲表現(xiàn)為腫塊橢圓形或圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，可見部分無回聲區(qū)或塊狀鈣化，CDFI顯示內(nèi)部呈點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，再結(jié)合疲乏無力，食欲不振、消瘦、低燒或睡眠時(shí)出汗等臨床癥狀，不難做出淋巴結(jié)核的診斷，僅有1例因?yàn)榕R床表現(xiàn)不明顯，再加上超聲表現(xiàn)為內(nèi)部均勻的低回聲，而被誤解為淋巴瘤。

慢性淋巴結(jié)炎：病變常表現(xiàn)為慢性增殖性過程。臨床特征是淋巴結(jié)內(nèi)組織增生形成硬結(jié)，淋巴結(jié)活動(dòng)，可有壓痛，但全身無明顯癥狀［9］。本組7例患者中，6例腫塊呈橢圓形，邊緣清晰，大多內(nèi)部可見到皮髓結(jié)構(gòu)，CDFI顯示淋巴結(jié)門血流和內(nèi)部的條狀血流信號(hào)。其中1例超聲顯示內(nèi)部皮髓交界不清晰，而呈不均勻的低回聲，被誤診為轉(zhuǎn)移癌。

神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤是源自Schwan細(xì)胞的神經(jīng)良性腫瘤，生長緩慢，極少惡變，多為單發(fā)。本組8例患者中，腫塊均呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲呈低回聲，少部分內(nèi)部伴有少許無回聲區(qū)，腫塊兩個(gè)邊緣與神經(jīng)相連，似鼠尾征。CDFI顯示內(nèi)部稀疏或條狀血流信號(hào)。由于鼠尾征是超聲診斷神經(jīng)源性腫瘤的最重要特征，所以本組的術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理完全符合。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身各部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，腋窩淋巴結(jié)由于位置淺表易于被發(fā)現(xiàn)。本組20例患者中，腫塊呈圓形、橢圓形或融合形，邊緣清晰或不清晰，內(nèi)部呈低回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈短棒狀或樹枝狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌內(nèi)的血流信號(hào)分布不均勻，血管移位，分支纖細(xì)，走行扭曲、紊亂，有的沿周邊走行，多普勒能量圖能更加完整、清晰地顯示腫瘤血管分布形態(tài)［10］，這是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最重要的超聲聲像圖特征。

淋巴瘤：是淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，本組25例患者中，常規(guī)二維超聲檢查可見腫塊呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部回聲為低回聲或極低回聲，少部分極低回聲中可見條隔狀強(qiáng)回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，后方回聲增強(qiáng)。CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈短棒狀或樹枝狀。淋巴瘤性淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲明顯減低，這種回聲改變是因?yàn)榱馨土鲂粤馨徒Y(jié)內(nèi)大量低分化細(xì)胞增生造成，回聲越低，提示腫瘤分化程度越低，惡性度越高。淋巴瘤惡性細(xì)胞起源于結(jié)內(nèi)，并以“離心”方式向外生長，故以淋巴門血供為主。淋巴瘤的內(nèi)部極低回聲與CDFI顯示的短棒狀或樹枝狀淋巴結(jié)門樣血流具有明顯的特異性。

綜上所述，女性腋窩腫塊的種類繁多、起源多樣，而超聲可以明確女性腋窩腫塊的具體位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方回聲及內(nèi)部血流等情況，并可判定與周圍組織的關(guān)系，為術(shù)前評(píng)估來源與定性提供了可靠的診斷依據(jù)，可以把超聲檢查作為女性腋窩腫塊檢查的首選影像學(xué)方法。

［1］Alder DO，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancaer：preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16：553.

［2］Adler DD，Rebner M，Pennes DR.Accessory breast tissue in the axilla：mammographic appearance［J］.Radiology，1987，163：709.

［3］Lesavoy MA，Gomez GA，Nejdl R，et al.Axillary breast tissue：clinical presentation and surgical treat ment［J］.Ann Plast Surg，1995，35（4）：356.

［4］Madhumita M.Fibroadenoma of the ectopic breast of the axilla［J］.Indian J Surg，2010，72（3）：143.

［5］王 粥.副乳腺纖維腺瘤12例報(bào)告［J］.福建醫(yī)藥雜志1997，19（6）：79.

［6］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.632.

［7］Richard B Odom，William D.James，Timothy G Berger.徐世正譯.安德魯斯臨床皮膚病學(xué)［M］.9版.北京：科學(xué)出版社，2004：845－849.

［8］邵亞勤，楊高怡，柳雙敏.頸部淋巴結(jié)結(jié)核55例超聲分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（6）：380.

［9］邱蔚六，主編.口腔頜面外科學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.153，305.

［10］李建初，袁光華，柳文儀，等.血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：381－390.

2013－09－20）

1007－4287（2014）10－1710－04

＊通訊作者