武士科 卜宏建 侯煜 王林杰 蔣亮 楊帆

胸椎結(jié)核最常累及脊柱的前、中柱。鑒于這一特點(diǎn)胸椎結(jié)核的前路手術(shù)無論是顯露范圍還是病灶清除的徹底程度都有著顯而易見的優(yōu)勢(shì)。然而由于嚴(yán)重的胸膜粘連或合并肺結(jié)核等因素制約了經(jīng)胸腔手術(shù)的實(shí)施。本研究采用側(cè)前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核23 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第三醫(yī)院收治的胸椎結(jié)核患者23 例（男16 例，女7 例）患者，年齡19～64 歲，平均（44±9）歲；病史1～14 個(gè)月，平均（6±2）個(gè)月。術(shù)前患者表現(xiàn)為不同程度背部疼痛，肋間神經(jīng)痛，局部后凸畸形，神經(jīng)功能障礙，棘突叩擊痛等。15 例存在午后低熱、夜間盜汗。受累椎體T31 例、T41 例、T54 例、T64 例、T75 例、T89 例、T911 例、T106 例，T112例。單節(jié)段脊柱結(jié)核4 例，雙節(jié)段15 例，連續(xù)性3 節(jié)段3 例。病變椎體均表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和死骨形成。合并單側(cè)結(jié)核性胸膜炎13 例，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎6 例，結(jié)核性胸膜炎均表現(xiàn)為胸膜肥厚粘連。合并浸潤性肺結(jié)核7 例，痰涂片抗酸染色陰性。合并椎旁膿腫19 例。術(shù)前合并2 型糖尿病3 例，合并高血壓病6 例。術(shù)前矢狀位后凸Cobb 角25°～56°，平均（34.6°±4.1°）。術(shù)前神經(jīng)損傷情況ASIA 分級(jí)B 級(jí)2 例、C 級(jí)3 例、D 級(jí)6 例，E 級(jí)12 例。所有患者入院時(shí)均有紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate,ESR） 增快（21～115 mm/第1 h 末）、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP) 升高（16.4～216.4 mg/L）。所有病例不合并嚴(yán)重心肺疾患，能夠耐受手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均要求絕對(duì)臥床，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。應(yīng)用抗結(jié)核藥物（INH/RFP/SM/PZA）治療3～4 周，同時(shí)保肝治療?；颊咭话闱闆r改善，貧血、低蛋白等情況糾正，血沉＜ 40 mm/第1 h 末具備手術(shù)條件。

1.3 手術(shù)方法 單腔管氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，患者常規(guī)取右側(cè)臥位，如果椎體表現(xiàn)右側(cè)破壞嚴(yán)重，則采取左側(cè)臥位。術(shù)中C 臂透視確認(rèn)病變椎體節(jié)段，順病變中心偏上一根肋骨方向取切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、肌層，骨膜下剝離肋骨，經(jīng)腋前線切斷肋骨，近端完整切除肋骨備植骨用。仔細(xì)將壁層胸膜向前方推開，直到病變椎體前緣，分離過程中往往有膿液流出，予以清除。肋間血管影響病灶顯露予以切斷結(jié)扎。充分顯露病灶后清除死骨、破壞的椎間盤、干酪樣膿液。相對(duì)正常骨質(zhì)上擰入椎體釘，撐開椎體糾正后凸畸形。進(jìn)一步病灶清除并椎管減壓。測(cè)量骨缺損長度，將切除的肋骨按照所需長度剪成小段，分別植于骨缺損區(qū)。加壓椎體并連接固定鈦棒。生理鹽水沖洗術(shù)野，病灶局部放入注射用異煙肼0.2 g，鏈霉素粉針劑1.0 g。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)抗結(jié)核及全身支持治療。引流管保留48～72 h。術(shù)后化療方案采用2 HRZ/10 HR。定期復(fù)查ESR、CRP、肝功能，復(fù)查X 線片了解骨愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2 組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2～4.2 h，術(shù)中失血量300～1200 mL，輸血量400～ 800 mL。所有患者切口一期愈合，拔除引流管后局部無慢性竇道形成。隨訪10～20 個(gè)月。每2～3 個(gè)月復(fù)查X 線片，植骨塊5～8個(gè)月，平均（6.3±1.1）個(gè)月融合。術(shù)前與術(shù)后12 個(gè)月神經(jīng)恢復(fù)情況ASIA 分級(jí)如下。見表1。術(shù)前與術(shù)后1、12 個(gè)月ESR、CRP、矢狀面Cobb 角對(duì)比如下。見表2。

表1 23 例患者術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

表2 23 例患者入院、術(shù)后ESR、CRP 及矢狀面Cobb 角比較

3 討論

脊柱結(jié)核約占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右，胸椎結(jié)核的發(fā)病率在脊柱結(jié)核中僅次于腰椎結(jié)核，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。脊柱結(jié)核的外科治療，目前國內(nèi)外專家公認(rèn)的治療要求是徹底的病灶清除、椎管有效減壓和重建脊柱穩(wěn)定性。目前，胸椎結(jié)核的手術(shù)治療常采用經(jīng)胸腔入路、肋橫突入路、單純后路、前后路聯(lián)合入路等。采用何種術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)仍存在爭議。

3.1 側(cè)前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的特點(diǎn) 胸椎結(jié)核主要導(dǎo)致脊柱前中柱結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱前柱傳導(dǎo)80%的載荷[2]，因此前路的支撐重建顯的尤為重要。近年來，經(jīng)胸腔入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核已廣泛采用。然而由于創(chuàng)傷大、解剖復(fù)雜、對(duì)心肺功能要求高、術(shù)后肺不張、胸腔積液并發(fā)癥常見等原因而備受指責(zé)。對(duì)于合并嚴(yán)重的胸膜粘連更是列為手術(shù)禁忌。采用側(cè)前方胸膜外入路可以實(shí)現(xiàn)T3～11前中柱的良好顯露，由于不進(jìn)入胸膜腔，對(duì)肺影響較小，不存在術(shù)后肺不張、胸腔積液的問題，術(shù)后不用放置胸腔閉式引流管。經(jīng)胸膜腔入路，內(nèi)固定由于不能很好被壁層胸膜覆蓋，往往直接與肺組織接觸。部分患者隨呼吸運(yùn)動(dòng)肺組織與內(nèi)固定物的摩擦而自覺不適感。胸膜外入路往往不存在該問題。前路支撐植骨并內(nèi)固定可以很好的糾正脊柱后凸畸形。后路椎弓根釘內(nèi)固定糾正后凸畸形為防止斷棒或螺釘拔出，至少需要病變椎體上下各兩對(duì)螺釘固定，意味著4 個(gè)節(jié)段的融合。前路手術(shù)則通常僅融合病變椎體即可。對(duì)于病灶清除后椎體剩余較少，不足以容納2 顆螺釘，即便采用單釘棒系統(tǒng)固定，亦可取得良好效果[3-4]。

3.2 側(cè)前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的適應(yīng)癥和局限性 與經(jīng)胸腔入路胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)相比較，側(cè)前方胸膜外入路損傷相對(duì)較小，因此適合前路手術(shù)的胸椎結(jié)核幾乎均可以選擇胸膜外入路。但T1～2椎體結(jié)核，不能經(jīng)該入路顯露。T12椎體結(jié)核常需要打開膈肌或分離膈肌角以獲得良好顯露。手術(shù)適應(yīng)證：（1）胸椎結(jié)核椎體骨質(zhì)破壞明顯，病灶清除后需要植骨恢復(fù)椎體高度者；（2）胸椎結(jié)核導(dǎo)致脊髓前方受壓，需要前路減壓者；（3）胸椎后凸畸形，需要矯正者；（4）胸椎結(jié)核病灶清除后穩(wěn)定性差，需要固定重建穩(wěn)定性者。尤其對(duì)于胸膜肥厚粘連明顯或合并肺內(nèi)結(jié)核需要手術(shù)的胸椎結(jié)核患者。

綜上所述，側(cè)前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定是治療胸椎結(jié)核的一種創(chuàng)傷小，安全有效的方法。

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