許廣慧

電子胎心監(jiān)護是目前產(chǎn)科臨床應用最廣泛的宮內(nèi)監(jiān)護技術，是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲備能力的重要方法。胎心監(jiān)護圖形為臨床判斷圍生兒預后及指導治療提供了重要依據(jù)[1]。但在部分醫(yī)院，胎心監(jiān)護異常已成為剖宮產(chǎn)的手術指征，造成了醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率升高[2-3]。目前多數(shù)學者認為[4]，剖宮產(chǎn)術可為母兒帶來許多危害，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征非常重要。本院嚴格控制剖宮產(chǎn)，因胎心監(jiān)護異常行剖宮產(chǎn)的病例亦少，本研究對胎心監(jiān)護異常的病例資料進行回顧分析，以探討臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護異常經(jīng)陰道分娩的安全性，降低不必要的剖宮產(chǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南宏力醫(yī)院2012年3月～2013年3月臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護異常的病例472 例，均為單胎頭位，初次分娩，年齡19～30 歲，孕周36～42+4周，排除內(nèi)外科合并癥。

1.2 診斷方法及分組標準 孕婦臨產(chǎn)后，在無饑餓狀態(tài)下，排空膀胱取半臥位，經(jīng)腹壁對胎心率、胎動及宮縮進行監(jiān)護。每次監(jiān)護至少20 min，如20 min 內(nèi)無胎動，繼續(xù)延長20 min 監(jiān)護時間，以等待睡眠中的胎兒醒來。胎心監(jiān)護圖形的識別和判斷依據(jù)有關文獻[5]。異常圖形為：（1）基線胎心率異常，包括胎心過速和胎心過緩；（2）基線變異減弱或消失（基線振幅≤5 次/min為基線變異減弱，基線振幅≤2 次/min為基線變異消失）；（3）早期減速(ED)；（4）變異減速(VD)；（5）晚期減速(LD)。本研究依據(jù)上述變化的輕重將472 例研究對象分為2 組，經(jīng)陰道試產(chǎn)組：包括（1）胎心率輕度異常，胎心率≤120 次/min或≥160 次/min；（2）胎心率輕度異常伴羊水I～II°污染，胎心率≤120 次/min 或≥ 160 次/min；（3）胎心監(jiān)護提示早期減速、輕度變異減速、偶發(fā)晚期減速伴羊水I～II°污染，胎心率≤120 次/min 或≥160 次/分，此組中胎心率異常均不包括＜100 次/min 或＞180 次/min。直接剖宮產(chǎn)組：包括（1）重度胎心率異常，宮縮間歇期聽診胎心率2 次以上均≤100 次/min；（2）輕度胎心率異常伴羊水III°污染，胎心率≤120 次/min或≥160 次/分；（3）胎心監(jiān)護基線變異減弱或消失，出現(xiàn)重度變異減速、晚期減速伴羊水III°污染。

1.3 圍生兒結局監(jiān)測指標 （1）羊水糞染，羊水II°或III°污染；（2）新生兒窒息，新生兒出生后1 min，5 min Apgar評分4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用V 1.70 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)陰道試產(chǎn)組226 例，因羊水性狀改變?yōu)镮II°污染（25例）或出現(xiàn)晚期減速（16 例）而中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術，占陰道試產(chǎn)組的18.14%（41 例）；試產(chǎn)成功185 例，成功率81.86%；產(chǎn)鉗助產(chǎn)18 例，占陰道試產(chǎn)組的7.96%。經(jīng)陰道分娩185例中，新生兒窒息6 例（3.3%），羊水Ⅱ°～III°污染65 例（35.1%），羊水過少30 例（16.2%），臍帶異常17 例（9.2%）。經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩28 7 例中，新生兒窒息13 例（4.5%），羊水Ⅱ°～III°污染223 例（77.7%），羊水過少38 例（13.2%），臍帶異常16 例（5.6%）。比較經(jīng)陰道分娩組（自然分娩+產(chǎn)鉗助產(chǎn)）與剖宮產(chǎn)組（直接+中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）新生兒窒息、羊水過少、臍帶異常，差異均無統(tǒng)計學意義；2 組比較羊水II°～III°污染，直接剖宮產(chǎn)組顯著多于陰道試產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=85.68，P＜0.01）。2 組中均沒有重度窒息。2 組孕婦分娩及圍生兒情況比較如下。見表1。

表1 兩種分娩方式綜合情況對比

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是新生兒窒息和圍生兒死亡的重要原因，如診斷及時，處理得當，新生兒預后良好；如處理不及時，可導致死胎、死產(chǎn)、腦癱等嚴重并發(fā)癥，但若過度診斷則增加不必要的剖宮產(chǎn)，增加母嬰手術并發(fā)癥。

目前胎心監(jiān)護已成為臨產(chǎn)后檢測宮內(nèi)胎兒情況的主要手段之一，通過胎心監(jiān)護，可早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時終止妊娠，在很大程度上降低了圍生兒的死亡率，但隨著其廣泛應用，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率在不斷升高，而圍生兒死亡率并沒有呈相應比例下降[6]。有報道，胎心監(jiān)護診斷胎兒窘迫的特異性較低，如果單純依賴胎心監(jiān)護而診斷胎兒窘迫，并以此行剖宮產(chǎn)，將導致醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率的上升[7]。

胎心監(jiān)護異常圖形出現(xiàn)的原因：首先，可能是大腦皮層不同區(qū)域及低級中樞的多個散在神經(jīng)沖動傳入至延髓的心血管中樞，然后經(jīng)迷走神經(jīng)傳出所致。目前，最重要且被廣泛接受的觀點是無論胎心曲線出現(xiàn)任何減速，只要胎心基線變異正常，則表明窒息未引起腦損傷。其次，變異減速主要是臍帶受壓臍血流下降致迷走神經(jīng)興奮；另外，第二產(chǎn)程后期持續(xù)胎頭受壓將引起變異減速但胎心基線變異正常。最后，晚期減速是由于子宮暫時性血流減少引起，相對氧飽和不充分的血至胎盤經(jīng)臍靜脈到心臟，而后達主動脈、頭頸部血管，刺激化學感受器引起迷走神經(jīng)興奮而致胎心一過性減速，多見于胎盤功能不良[8]，本組資料胎心監(jiān)護異常472 例，經(jīng)陰道試產(chǎn)226 例，試產(chǎn)成功185 例，成功率81.9%，新生兒窒息6 例（3.3%）；經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩287 例（直接剖宮產(chǎn)246例+中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)41 例）中，羊水Ⅱ°～III°污染223 例，新生兒窒息13 例（4.5%）。2 組新生兒窒息率相近（χ2=0.48）。通過本研究顯示：臨產(chǎn)后出現(xiàn)輕度變異減速、輕度胎心率異常，伴有羊水清-I°污染，在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全的；出現(xiàn)重度胎心率異常、重度變異減速、晚期減速伴羊水III°污染常提示胎兒明顯缺氧，應及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究的剖宮產(chǎn)組新生兒窒息大于陰道試產(chǎn)組，但均沒有重度窒息。

陰道試產(chǎn)組有25 例因羊水改變?yōu)镮II°污染而轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)分娩，羊水污染與胎兒窘迫、酸中毒及新生兒窒息有密切關系[9]，這部分胎兒若不能得到及時診斷，并及時結束分娩，將對胎兒造成嚴重危害。本次研究剖宮產(chǎn)組羊水II°～III°污染223 例（77.7%），明顯高于陰道分娩組65 例（35.1%），2 組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=85.68，P＜0.05）。羊水過少及臍帶異常亦是胎兒窘迫的一個因素，但只要羊水的性狀未發(fā)生改變，經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全的。通過本研究亦顯示：排除其他影響因素，可將出現(xiàn)異常胎心監(jiān)護圖形伴羊水II°～III°污染作為胎兒窘迫的依據(jù)，及時終止妊娠，有利于新生兒的預后。

產(chǎn)程中異常胎心監(jiān)護圖形的發(fā)生率較高，其中晚期減速、基線變異減弱、重度變異減速與新生兒窒息的發(fā)生相關，其他圖形可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)陰道試產(chǎn)?？傊?，胎心監(jiān)護異常圖形并不一定預示圍生兒結局不良，應結合產(chǎn)程進展、羊水情況等多方面因素綜合判斷，提高胎兒窘迫的診斷符合率，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

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