羅曉東 何志明 林燁澎

骨盆骨折的發(fā)病率相對(duì)其他部位骨折較低，約占全身骨折總數(shù)的3%左右，然而隨著交通事故不斷增多，骨盆骨折在復(fù)合性外傷中的發(fā)病率高達(dá)10%，病死率在11%～54%[1]。有研究指出，不穩(wěn)定骨盆骨折如采用保守治療，臨床效果不好，并發(fā)癥發(fā)生率非常高；手術(shù)治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)骨折部位的早期愈合[2]。2011年3月-2013年3月，本院共收治68 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，分別給予兩種不同的手術(shù)治療，并對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行前瞻性研究分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2013年3月入本院的68 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，其中男43 例，女25 例；年齡19～68歲，平均（28.5±12.6）歲。引起骨折的原因中：交通事故傷38 例，壓砸傷13 例，墜落傷17 例。分型標(biāo)準(zhǔn)按照Tile骨盆骨折：B型32例，其中Bl型21 例，B2 型8 例，B3 型3 例；C型36 例，其中C1 型18 例，C2 型9 例，C3 型9 例。68 例中有46 例患者存在合并傷，其中頭部外傷4 例，胸部損傷7 例，腹部損傷5 例，上肢骨折12例，下肢骨折15 例，腰椎骨折9 例，腎挫傷13 例，膀胱破裂7 例，尿道損傷3 例，腰骶叢損傷16 例。將68 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34 例。一組平均年齡34～68 歲，男性20 例，女性14 例，14 例有并發(fā)癥；二組平均年齡20～58歲，男性17 例，女性17 例，10 例有并發(fā)癥，兩組患者在性別、年齡、骨折分型、并發(fā)癥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組分別給予切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)小切口鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.2.1 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定 術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者均行氣管插管麻醉；對(duì)于恥骨聯(lián)合分離或恥骨骨折的病例視具體情況取恥骨上橫切口或髂腹溝切口，如骶髂后復(fù)合體損傷則取骶髂后入路，復(fù)位達(dá)到理想的解剖位后維持位置不變，根據(jù)骨折情況選擇重建鋼板，預(yù)彎后，置入鋼板，牢靠固定；如患者同時(shí)并發(fā)尿道、膀胱、直腸等損傷，要及時(shí)妥善處理；伴有四肢骨折的病例需同時(shí)行四肢骨折內(nèi)固定術(shù)；如有胸腰椎骨折則行后路椎弓根釘內(nèi)固定；合并脊髓、神經(jīng)損傷的病例給予椎管減壓術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)小切口鎖定鋼板內(nèi)固定 術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備同切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，只在兩側(cè)髂嵴和恥骨聯(lián)合上2 cm處取3 個(gè)小切口；重建鋼板塑形后貼骨面通過(guò)隧道以減少精索、血管及神經(jīng)、肌肉的損傷和出血；恥骨聯(lián)合固定取恥骨聯(lián)合上方2 cm處的橫切口，單鋼板固定；若伴有恥骨支及髖臼骨折可取改良髂腹股溝入路，重建鋼板塑性后進(jìn)行內(nèi)固定；骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折可取髂嵴切口入路，剝離骨膜，顯露髂骨翼與骶髂關(guān)節(jié)前部；骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生骨折脫位可在復(fù)位鉗夾持下用2 枚螺釘固定[3-4]，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)正常位置，重建鋼板固定。復(fù)雜骨盆骨折要遵循先后環(huán)再前環(huán)的原則，但對(duì)伴有恥骨聯(lián)合分離者，要在臨時(shí)復(fù)位、固定恥骨聯(lián)合復(fù)位下處理后環(huán)；后環(huán)嚴(yán)重?fù)p傷的C型骨盆骨折，必須進(jìn)行后路固定。對(duì)于并發(fā)尿道、膀胱、直腸等損傷骨盆骨折，在行尿道、膀胱、直腸手術(shù)時(shí)，要同時(shí)給予處理。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，放置引流條的試引流情況36 h內(nèi)予以拔除。1 個(gè)月后開(kāi)始扶拐下地，避免患側(cè)肢體負(fù)重，8 周后視骨折愈合情況開(kāi)始并發(fā)負(fù)重，10～12 周方可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種術(shù)式術(shù)中出血情況和術(shù)后引流情況；療效評(píng)定根據(jù)功能恢復(fù)情況和骨盆行X線片進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)：＜4 mm為優(yōu)秀，≤10 mm為良好，≤20 mm為一般，＞20 mm為較差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68 例患者均獲得6～12 個(gè)月的隨訪。觀察組平均術(shù)中出血量（100±12.8）ml，對(duì)照組（1300±142.9）ml；術(shù)后引流量觀察組和對(duì)照組分別為（20±1.5）ml、（180±30.7）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；優(yōu)良率分別為85.3%、88.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性為78%、80%。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)式術(shù)中出血、術(shù)后引流情況及療效比較（±s,n）

表1 兩組術(shù)式術(shù)中出血、術(shù)后引流情況及療效比較（±s,n）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml） 優(yōu)秀 良好 一般 較差觀察組 34 100±13a 20.0±1.5a 18 11 3 2對(duì)照組 34 1300±142.9 180.0±30.7 17 13 2 2

3 討論

骨盆骨折在臨床骨科較為常見(jiàn)，具有多并發(fā)癥、高致殘致死的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)胥少汀報(bào)道一組287 例骨盆骨折后遺癥發(fā)生率約60%，主要原因?yàn)椋海?）骶髂部疼痛跛行；（2）患肢短縮畸形；（3）骨盆畸形?；謴?fù)骨盆完整性和穩(wěn)定性是對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的，為促進(jìn)患者早期下地，縮短其住院和臥床時(shí)間，最大程度地避免骨化性肌炎及靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)重建鋼板治療不穩(wěn)定骨盆骨折做了大量研究，提出其有以下優(yōu)點(diǎn)：可塑性強(qiáng)，固定前可進(jìn)行預(yù)彎以適應(yīng)骨盆的形態(tài)，術(shù)后發(fā)生松動(dòng)或折斷的可能性較??；固定牢靠，骨折愈合快；可以使骨盆環(huán)的生理形態(tài)得以有效恢復(fù)，促進(jìn)功能重建；術(shù)后并發(fā)癥少；療效好，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉[7]。

與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療方法相比，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有[4]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織剝離少，出血少，手術(shù)時(shí)間短；（2）不暴露骨折端，維護(hù)了了骨折端的血供，有利于促進(jìn)骨折愈合；（3）固定結(jié)果可靠，穩(wěn)定性強(qiáng)，有利于臥床時(shí)間和傷口感染率的減少；（4）并發(fā)癥較少，有利于患者功能恢復(fù)。該手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：（1）旋轉(zhuǎn)或垂直不穩(wěn)定骨盆骨折；（2）無(wú)須骶神經(jīng)或骶管減壓；（3）骨盆骨折無(wú)移位或移位較小；（4）有移位經(jīng)術(shù)前牽引后達(dá)到滿意復(fù)位或術(shù)中易行閉合復(fù)位。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究不穩(wěn)定骨盆骨折的焦點(diǎn)主要集中在內(nèi)固定方法的選擇以及微創(chuàng)化兩方面[2]。采用微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折或脫位相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)具有減少所需固定螺釘?shù)臄?shù)量、減少手術(shù)操作的時(shí)間，降低感染率、術(shù)中出血量以及軟組織損傷的程度，允許患者早期功能鍛煉等[1]。本研究中，微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯低于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定者，提示微創(chuàng)內(nèi)固定對(duì)軟組織及骨折部位的損傷小，無(wú)需大量補(bǔ)液或輸血液制品；另外兩種術(shù)式在手術(shù)療效的優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)均能促進(jìn)骨折良好愈合。但是微創(chuàng)小切口鎖定鋼板固定不穩(wěn)定骨盆骨折只能達(dá)到功能復(fù)位，無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位；而傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可以達(dá)到解剖復(fù)位[8]。

微創(chuàng)小切口鎖定鋼板固定不穩(wěn)定骨盆骨折，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，是一種安全、有效的固定方法。

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