張德永

蛛網(wǎng)膜下腔出血(sAH)是神經(jīng)科常見的疾病，大多數(shù)是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，部分患者發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性血管痙攣，造成腦缺血，導(dǎo)致意識(shí)障礙、癡呆、肢體癱瘓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。為比較不同腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的效果，選擇2011年3月-2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月－2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者92 例，其中男性患者50 例，女性患者42 例，年齡61～70 歲。92 例患者隨機(jī)分為兩組：第1 組48 例，采用持續(xù)腰大池引流方法進(jìn)行治療，第2 組44 例，行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)生命體征和神經(jīng)功能的檢測，并采用藥物緩解血管痙攣，降低顱壓，并酌情采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡等綜合性治療。

然后對第1 組患者進(jìn)行持續(xù)腰大池引流。引流時(shí)，患者取側(cè)臥位，醫(yī)生要選擇患者第三四腰椎，或者第四五腰椎的間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后及時(shí)檢測顱壓，緩慢放出5 ml腦脊液，并送檢。然后，沿著穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針后進(jìn)行擴(kuò)皮，沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，并使用無菌紗布將引流管固定在穿刺點(diǎn)的皮膚位置，把導(dǎo)管和引流瓶連接起來，保持持續(xù)引流。每天的具體引流量要按照患者顱內(nèi)壓和腦脊液的細(xì)胞學(xué)情況來具體決定，且保證每天抽取引流液5 ml送檢。當(dāng)連續(xù)兩次的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均提示紅細(xì)胞<300×103／L時(shí)，即可拔除引流管。一般留管時(shí)間保持為3～8 d。對第2 組患者行腰椎穿刺腦脊液置換，患者去枕側(cè)臥位，醫(yī)生選擇患者的第三四腰椎，或者第四五腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，待穿刺成功后，檢測患者顱內(nèi)壓力，緩慢的放出5 ml腦脊液送檢。然后緩慢的向患者的鞘內(nèi)注射5 ml無菌生理鹽水，再緩慢放出5 ml腦脊液。重復(fù)上述過程，反復(fù)進(jìn)行10 次，整個(gè)過程持續(xù)1 h，每天置換1 次，連續(xù)置換3～10 d。如果連續(xù)2 次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查提示紅細(xì)胞<300×103／L即停止。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 血管痙攣程度 采用顱多普勒檢查治療后1、7、14、2 l、28 d所有患者的顱內(nèi)血流情況，觀察患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速和大腦中動(dòng)脈平均流速及Lingdegaard指數(shù)(MCAVm／ICAVm)，如果出現(xiàn)同側(cè)1 次以上MCAVm≥120 cm/s且Lingde—gaard指數(shù)≥3，則認(rèn)為存在血管痙攣[2]。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 患者如果出現(xiàn)低顱壓和顱內(nèi)感染以及穿刺部位感染等均視為出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究中，第1 組的患者發(fā)生了意外的脫管現(xiàn)象，我們也將其視為不良反應(yīng)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)單位用（%）來表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療后，均出現(xiàn)了血管痙攣現(xiàn)象，其中第1組患者血管痙攣發(fā)生率為45．8%，低于第2 組的59.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1 d，兩組患者的血管痙攣程度無顯著差異；但第1 組患者在治療后7、14 d血管痙攣程度顯著低于第2 組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后21、28 d兩組患者的血管痙攣程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 第1組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的有18 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.5%，其中低顱壓患者2 例，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者有4例，穿刺部位發(fā)生感染的患者4 例，另外還有9 例患者出現(xiàn)意外脫管，也計(jì)入不良反應(yīng)。第2 組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的共10 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22．7%，其中出現(xiàn)低顱壓的有2 例，顱內(nèi)發(fā)生感染的有1 例，2 例患者的穿刺部位出現(xiàn)感染。對兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療不同時(shí)間血管痙攣發(fā)生率比較[%(n)]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣是指患者在發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致患者腦部局部或全部出現(xiàn)缺血，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腦水腫或者腦疝，極易致死[4-5]。目前普遍認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性血管痙攣是因?yàn)檠撼煞诌M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，腦脊液中的多種成分會(huì)誘發(fā)腦血管平滑肌的收縮，并造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)出現(xiàn)彌漫性的缺血現(xiàn)象[6-7]。腦脊液置換是目前臨床上常用的治療手段之一，該療法從蛛網(wǎng)膜下腔直接放出血性腦脊液，加速廓清腦脊液中的血性成分和其他細(xì)胞因子，減少這些物質(zhì)對于血管的刺激，從而有效的防治了血管痙攣[8-9]。本研究表明，腰椎穿刺腦脊液置換和腰大池置管腦脊液引流兩種方法均可以對血管痙攣起到較為有效的緩解作用，但這2 種方法在緩解血管痙攣的具體療效上存在一定的差異。我們推測，造成這種差異的可能原因是：兩張方法的引流量差異較大，而腦脊液的引流量與血管痙攣程度呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)研究我們還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在發(fā)病后21 d之內(nèi)會(huì)發(fā)生癥狀性血管痙攣，所以在此期間有效控制血管痙攣意義重大。因此，我們推薦早期的持續(xù)腰大池引流，安全性較高，只要注意控制好引流量，并注意護(hù)理患者的穿刺部位，一般情況下都能夠取得較好的效果，值得臨床推廣。

[1]付志新，張津華，趙燕.兩種腦脊液置換術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(l1):117-1178.

[2]彭鋼.早期腰大池引流在降低已破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水發(fā)生中的作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,(16):56-57.

[3]余吉.持續(xù)性腰太池引流在神經(jīng)科的應(yīng)用[J].齊齊哈爾疾學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(28):2348-2349.

[4]吳軍,毛廣運(yùn),湛彥強(qiáng),等.腦脊液置換對蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的影響[J].中國康復(fù),2009,(24):375-376.

[5]王強(qiáng)平,曾令春,曾義軍,等.腰池持續(xù)引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2012,(2):207-208.

[6]付志新,張津華,趙燕,等.兩種腦脊液置換術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012(21):124-125.

[7]利偉江,羅玉媚,李光寧.蛛網(wǎng)膜下隙出血后血管痙攣致認(rèn)知功能障礙的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(18):109-110.

[8]毛湘渝.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的診斷治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013，19(27):41-42.

[9]劉洪杰,蘇建.蛛網(wǎng)膜下腔注射尿激酶治療蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011(21):98-99.