步宏

腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血壓的臨床研究

步宏

目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血壓變化的影響因素及治療措施。方法 選取2012年2月～2013年3月中山市坦洲醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦460例，均通過腰-硬聯(lián)合麻醉。分析總結(jié)產(chǎn)婦在產(chǎn)前仰臥位的低血壓綜合征、收縮壓、胎兒體重及禁飲食時間4個因素與低血壓的關(guān)系。結(jié)果 麻醉前剖宮產(chǎn)婦有仰臥位低血壓綜合征（supine hypotensive syndrome，SHS）、胎兒體重超過4kg、收縮壓過高或者過低，禁飲食時間超過12h等低血壓的發(fā)生率與無SHS、體重小于4kg、收縮壓正常、禁飲食時間低于12h的產(chǎn)婦相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。均無顯著不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦低血壓的影響因素主要有SHS、胎兒體重過大、收縮壓過高或者過低、禁飲食時間過長等，但均可通過改變體位、注射麻黃堿、迅速取胎、快速輸液等措施改變，該種麻醉方式對剖宮產(chǎn)婦來說是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

腰-硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；仰臥位低血壓綜合征

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性日趨上升。由于產(chǎn)婦懼怕疼痛、胎位不正、胎兒過大等原因?qū)е逻x擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦越來越多。這就需要選擇合適的麻醉方法，目前臨床上使用的主要是腰-硬聯(lián)合麻醉，具有誘導(dǎo)速度快、療效好、作用時間較靈活等特點(diǎn)[1]。而剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率較高，較嚴(yán)重低血壓可導(dǎo)致子宮的血流快速降低，使胎兒缺氧，對產(chǎn)婦及胎兒的健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。本次研究分析總結(jié)廣東省中山市坦洲醫(yī)院460例腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2013年3月廣東省中山市坦洲醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦460例，均通過腰-硬聯(lián)合麻醉，年齡 21～37 歲，平均（29.32±4.12）歲，體重 51～87kg，平均（67.56±5.63）kg，孕周 34～41 周，平均（37.98±2.21）周，均為初產(chǎn)單胎。所有產(chǎn)婦均沒有心肺及肝腎等疾病，ASA為I～I(xiàn)I級。

1.2 方法 產(chǎn)婦在進(jìn)入到手術(shù)室后對心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度及心率等臨床體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視（并建立輸液通道），在進(jìn)行麻醉之前均通過肌注，注射0.1g苯巴比妥，阿托品0.5mg。在L2～3的椎間隙選取國產(chǎn)16G硬膜外的穿刺針進(jìn)行穿刺，待成功后，選取國產(chǎn)26G腰穿針經(jīng)由硬膜外穿刺針至蛛網(wǎng)膜的下腔，在見到腦脊液之后，將1.5ml75%的布比卡因注入，并將脊麻針退出，（常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管）腰麻后依據(jù)臨床需要給予硬膜外給藥（2%的利多卡因）。分析總結(jié)產(chǎn)婦在產(chǎn)前仰臥位的低血壓綜合征、收縮壓、胎兒體重及禁飲食時間4個因素與低血壓的關(guān)系。若出現(xiàn)低血壓則通過改變體位、注射麻黃堿、迅速取胎、快速輸液等措施治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的影響因素分析 若產(chǎn)婦的收縮壓過低（≤90mmHg）或者低于基礎(chǔ)值80%，則定義為低血壓。本次460例產(chǎn)婦中共有106例產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，發(fā)生率為23.04%。其中麻醉前剖宮產(chǎn)婦有仰臥位低血壓綜合征（supine hypotensive syndrome，SHS）、胎兒體重超過4kg、收縮壓過高或者過低，禁飲食時間超過12h等低血壓的發(fā)生率與無SHS、體重小于4kg、收縮壓正常、禁飲食時間低于12h的產(chǎn)婦相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的影響因素分析[n（%）]

2.2 治療效果 對發(fā)生低血壓的患者給予常規(guī)低血壓的治療方法進(jìn)行治療，其中106例（100%）進(jìn)行體位改變，106例（100%）給予膠體液快速輸入，48例（45.28%）給予麻黃堿注入。低血壓均得到有效控制，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，近些年來伴隨醫(yī)學(xué)的逐漸進(jìn)步，剖宮產(chǎn)的患者顯著增多。而對于剖宮產(chǎn)采取何種麻醉方式也是臨床需要面對的問題。單純腰麻起效比較快，并且阻滯比較完善，但是其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其可控性也比較差，同時對于麻醉時間也有一定的限制[3]。比較安全的麻醉有傳統(tǒng)硬膜外麻醉，但是該法的用藥量較大，起效比較慢，阻滯不全。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腰-硬聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于臨床，因?yàn)樵摲N麻醉方式保留了硬膜外及腰麻的優(yōu)點(diǎn)，同時使不良反應(yīng)發(fā)生率及危險因素顯著降低，具有起效快、阻滯完善、用藥少、毒性低、效果確切及作用持續(xù)等特點(diǎn)。由于該法將麻藥注入到蛛網(wǎng)膜的下腔，直接對脊神經(jīng)根進(jìn)行作用，因此達(dá)到了阻滯完善及肌松較滿意的效果，從而防止因肌松效果較差而導(dǎo)致取嬰困難，使取嬰的時間顯著縮短。但是腰-硬聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科中低血壓的發(fā)生率較高，本次研究顯示低血壓的發(fā)生率為23.04%，與文獻(xiàn)報道相符[5]。低血壓可導(dǎo)致子宮動脈的血流量顯著下降，對胎兒及產(chǎn)婦的安全造成嚴(yán)重影響。研究表明[4]在腰-硬聯(lián)合麻醉下，剖宮產(chǎn)婦發(fā)生低血壓與胎兒體重、SHS及收縮壓等因素相關(guān)。產(chǎn)婦在仰臥時其膨大的子宮會對下腔靜脈、骼動脈及、腹主動脈等造成壓迫，導(dǎo)致回心的血流量急劇下降，最終引起心排血量減少，造成頭暈、嘔吐、惡心、心跳加速等一系列SHS綜合征。雖然孕婦可通過側(cè)枝循環(huán)補(bǔ)償回心的血流量，但在該種麻醉下，階段性的阻滯作用較為完善，腹部肌肉過于松弛，子宮對相關(guān)動靜脈的壓迫增強(qiáng)，SHS的發(fā)生率較高。若胎兒過大，也會時腹壓上升，導(dǎo)致SHS，進(jìn)而引起低血壓。若麻醉前產(chǎn)婦的收縮壓過低（≤90mmHg），可能是由于產(chǎn)前禁飲食時間過長或者血容量過少導(dǎo)致，可使低血壓的發(fā)生率上升。若收縮壓過高（≥140mmHg），也會引起心輸出量下降，由于血液濃縮，無法保證正常的血容量，也會增加發(fā)生低血壓的風(fēng)險[6]。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率與SHS、胎兒體重、收縮壓過高或者過低、禁飲食時間過長等呈正相關(guān)，一旦出現(xiàn)低血壓可通過改變體位、注射麻黃堿、迅速取胎、快速輸液等措施治療，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可有效緩解低血壓。由此可見該種麻醉方式可安全有效的對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 劉慧慧，彭雪梅，李稚蘭.腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的處理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(23)：4079-4081.

[2] 郭佳嵐，郭曉琴.硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(29)：4617-4618.

[3] 吳壽和，劉紹林，鄭海萍.預(yù)充萬汶預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14(5)：508-510.

[4] 劉天斌.兩種麻醉方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(8)：27-28.

[5] 劉占立.防治剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的臨床研究[D].深圳瞻南大學(xué)，2009.

[6] 巢自蓮，劉學(xué)紅，張艷峰，等.體位干預(yù)對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2008，7(4)：10-11.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.050

廣東 528467 廣東省中山市坦洲醫(yī)院（步宏）