于飛 陳序

三種全麻方式用于小兒人工電子耳蝸植入術(shù)的效果比較

于飛 陳序

目的 比較七氟烷吸入麻醉、丙泊酚瑞芬太尼全憑靜脈麻醉及其靜吸復合麻醉三種全麻方式用于小兒人工電子耳蝸植入術(shù)的誘導、維持和蘇醒的效果，皆在尋找合理的用于人工電子耳蝸植入術(shù)的麻醉方法。方法 擬行擇期人工電子耳蝸植入術(shù)的ASA I級住院患兒120例,隨機分為S組、F組和PR組(n=40)。S組患兒使用七氟烷吸入誘導及維持;F組采用丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷靜吸復合麻醉；PR組使用丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。記錄3組患兒的誘導時間、氣管插管時間、拔除氣管導管的時間、睜眼及意識恢復時間,蘇醒后不良反應。結(jié)果 （1）F組及PR組心率在T2下降明顯，與S組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。F組MAP在T3下降明顯，與S組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。在各組內(nèi)，F(xiàn)組HR及MAP在T2，T4與基礎值T0兩兩比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。（2）3組在氣管插管時間、拔管時間、睜眼和意識恢復時間上差異無統(tǒng)計學意義。S組蘇醒期躁動5例(12.5%)，嘔吐3例（7.5%）。3組均無呼吸抑制，喉痙攣發(fā)生。結(jié)論 3種全麻方式用于小兒人工電子耳蝸植入術(shù)均安全可行，復蘇、拔管較快。七氟烷吸入麻醉組患兒術(shù)后躁動等相關(guān)并發(fā)癥較易出現(xiàn)。全憑靜脈及靜吸復合麻醉無明顯不良反應，在術(shù)后蘇醒質(zhì)量方面存在優(yōu)勢。相比之下，靜吸復合麻醉能提供更穩(wěn)定的術(shù)中血流動力學狀態(tài)，有效控制麻醉深度，鎮(zhèn)痛效果佳，減少用藥量，能較好的滿足顯微手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的要求。

全身麻醉;七氟烷；丙泊酚；瑞芬太尼；人工電子耳蝸植入術(shù)

人工電子耳蝸植入手術(shù)是用于重度感音性神經(jīng)性耳聾患兒恢復聽力的唯一途徑，近年來國內(nèi)此類手術(shù)隨著廣泛開展，手術(shù)數(shù)量也越來越多，然而有關(guān)手術(shù)的麻醉處理尚無統(tǒng)一的方法，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院于2012年6月～2013年5月開展了對符合救助條件的聽障兒童在全麻下的人工電子耳蝸植入術(shù)，現(xiàn)將3種全麻方式用于該手術(shù)的麻醉效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2013年5月收入院的120例均為擬行人工電子耳蝸植入術(shù)的患兒,ASA分級I級，術(shù)前檢查排除心、肺疾病，近期內(nèi)無呼吸道感染，肝腎功能不良者后入組，男62例,女58例；年齡1～6歲；按數(shù)字表法隨機分為七氟烷吸入麻醉(S)組、丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷靜吸復合麻醉(F)組和丙泊酚瑞芬太尼全憑靜脈麻醉(PR)組。3組患兒的一般情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 3組患兒一般情況的比較

1.2 麻醉方法 3組術(shù)前8h禁食、3h禁水，術(shù)前30min肌肉注射硫酸阿托品0.015mg/kg，苯巴比妥鈉2mg/kg?；純涸诩覍倥阃氯胧中g(shù)室，予氯胺酮4mg/kg肌注行基礎麻醉。待患兒安靜后開放下肢外周靜脈通道。

S組麻醉誘導先將七氟烷調(diào)至最大吸入濃度8.0%，氧流量5L/min，在封閉回路中預沖5min，采用面罩吸入七氟烷,1min后靜脈推注維庫溴銨0.1mg/kg,芬太尼2μg/kg，在HP Gas-Monitor監(jiān)測儀監(jiān)測下使呼氣末七氟烷濃度達7.0%時行氣管內(nèi)插管后，行容量控制機械通氣。吸入2%～4%七氟烷維持麻醉。

F組靜脈注射丙泊酚3mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg后，緩慢推注維庫溴銨0.1mg/kg后氣管內(nèi)插管行容量控制機械通氣。使用丙泊酚 8mg/（kg·h）,瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)，復合1%～2%七氟烷吸入維持麻醉。

PR組靜脈注射丙泊酚3mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg后,予維庫溴銨0.1mg/kg后氣管內(nèi)插管行容量控制機械通氣。使用丙泊酚 8mg/（kg·h）復合瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)全憑靜脈維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓和心率調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度及丙泊酚瑞芬太尼的劑量，將平均動脈壓（MAP）控制在50～70mmHg之間。手術(shù)開始后三組均未予肌松藥。手術(shù)結(jié)束前5min停用所有麻醉藥，常規(guī)給予地塞米松0.5mg/kg后,送往復蘇室。

1.3 觀察指標

1.3.1 呼吸循環(huán)指標檢測 常規(guī)監(jiān)測BP、ECG，SpO2和呼氣末二氧化碳分壓。吸入麻醉患兒在HP Gas-Monitor監(jiān)測儀下監(jiān)測呼出氣體濃度。記錄入室后麻醉前患兒心率（HR），平均動脈壓（MBP）作為基礎（T0），并分別記錄誘導期（T1）、插管即刻(T2)、切皮(T3)、手術(shù)開始 60min（T4）、停藥（T5）、拔管后即刻（T6）出室時（T7）時各時間點的HR、MAP。

1.3.2 麻醉效果監(jiān)測 記錄所有患兒誘導時間(使用麻醉藥物使患兒進入安靜睡眠狀態(tài))、氣管插管時間（誘導到氣管插管即刻）、拔除氣管插管時間（從停藥到拔出氣管導管時間）、睜眼及意識恢復時間（從停藥到睜眼哭喊掙扎的時間）。

觀察記錄有無惡心、嘔吐、躁動、喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥，觀察術(shù)中血流動力學變化及術(shù)野出血情況。

1.3.3 術(shù)野清晰度的監(jiān)測 由同一術(shù)者根據(jù)術(shù)野質(zhì)量評分標準分級：1級為術(shù)野輕微出血,不需要抽吸；2級為術(shù)野輕微出血,偶爾吸引,不妨礙術(shù)野；3級為術(shù)野輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后幾秒鐘又出血,妨礙術(shù)野；4級為術(shù)野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后則妨礙術(shù)野；5級為術(shù)野嚴重出血,需持續(xù)吸引,出血持續(xù)妨礙術(shù)野。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件處理，正態(tài)計量資料比較采用“均數(shù)±標準差（±s）”表示，采用重復測量資料的方差分析和單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標變化比較 3組患兒心率及平均動脈壓組間和各時間點無交互效應。F組及PR組心率在T2下降明顯，與S組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。F組MAP在T3下降明顯，與S組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。在各組內(nèi)，F(xiàn)組HR及MAP在T2，T4與基礎值T0兩兩比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。3組HR及MAP在停藥后有所升高，但最高值與基礎值比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 血流動力學指標變化

2.2 誘導、插管、拔管及意識恢復時間比較 三組患兒誘導時間比較顯示，F(xiàn)組、PR組明顯短于S組,差異有統(tǒng)計學意義。插管、拔管時間及意識恢復時間等差異比較無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 麻醉期間各指標變化

2.3 蘇醒期不良反應監(jiān)測指標 S組蘇醒期躁動5例(12.5%)，嘔吐3例（7.5%），發(fā)生率明顯高于其他兩組（見表4）。

表4 三組麻醉效果監(jiān)測指標的比較[n（%）]

2.4 3組手術(shù)術(shù)野質(zhì)量 差異無統(tǒng)計學意義（見表5）。

表5 手術(shù)術(shù)野質(zhì)量分級

3 討論

人工電子耳蝸植入術(shù)是近年迅速發(fā)展起來的一項聾人康復技術(shù)，一般認為植入年齡越小，手術(shù)后的語言訓練效果越好，故提示盡早手術(shù)，但年齡太小時全身發(fā)育尚未成熟，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定，對手術(shù)及麻醉的耐受性差，手術(shù)危險性較大，所以一般認為應等到12個月以上才能施行手術(shù)[1]。因此本文探討不同麻醉藥物及方法對小兒患兒血流動力學和蘇醒質(zhì)量的影響，對尋找更適合該手術(shù)的全麻方法具有積極臨床意義。

七氟烷吸入誘導速度與用藥方式有關(guān)。我們采用遞減濃度法[2],誘導速度與Yamaguchi SH等[3]的研究結(jié)果類似。七氟烷的特點是迅速達到“深度”麻醉，可避免興奮、流涎、咳嗽、體動，一般1min意識消失，有報道潮氣量法需時(84±24)s，本組結(jié)果與其相近[4]。PR組及F組誘導期雖然比S組短，但是注射痛與胸壁強直的發(fā)生率較高，需緩慢給藥，尤其注意患兒的給氧。因此對于恐懼、無法迅速建立靜脈通道和哭鬧不合作的年幼患兒來說，七氟烷吸入誘導尤為適用[5]。3組患兒均氣管插管順利，無咳嗽，憑氣，喉痙攣等不良反應。

3組患兒在手術(shù)開始后心率較誘導期均有不同程度的增快,原因考慮為術(shù)中應用低濃度腎上腺素浸潤術(shù)野所致。S組患兒術(shù)中心率增快最為明顯,并且持續(xù)時間相對較長,可能與七氟烷抑制副交感神經(jīng)張力,降低心迷走神經(jīng)興奮性使心率增加有關(guān)。國外報道采用8%和12%的七氟烷誘導均有心率加快，但兩組之間的心血管穩(wěn)定性未見明顯差異，采用7%濃度誘導時血流動力學較穩(wěn)定[6]。F組和PR組患兒術(shù)中心率較為平穩(wěn),可能是因為瑞芬太尼的迷走神經(jīng)興奮作用抵消了上述心率增快作用[7]。同時,盡管3組患兒麻醉深度均根據(jù)手術(shù)需要進行調(diào)節(jié),由于麻醉方式不同,不排除S組較F組和PR組有麻醉深度偏淺的可能性。

在麻醉維持期間，MAP在PR組及F組降低，可能與丙泊酚和瑞芬太尼直接抑制竇房結(jié)功能和心臟傳導系統(tǒng)，興奮迷走中樞并抑制壓力反射，引起輕至中度平穩(wěn)持續(xù)的控制性低血壓有關(guān)，對血壓和心率的影響呈劑量依賴性，實現(xiàn)控制性降壓效果好。

術(shù)后蘇醒質(zhì)量和蘇醒時間方面，3組均自主呼吸恢復快,F組和PR組相比S組蘇醒時間無顯著差異，但蘇醒后不良反應較少。S組術(shù)后的嘔吐，煩躁等相關(guān)不良反應高于其他兩組。Gupta等[8]研究與本文結(jié)果類似。多數(shù)研究表明,兒童七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率高于丙泊酚及其他吸入麻醉藥。不同研究結(jié)果差異較大,表明蘇醒期躁動發(fā)生率的影響因素眾多[9]。完善的鎮(zhèn)痛可降低小兒麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率。并且長時間單純使用高濃度七氟烷維持麻醉可能會影響術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。另外，丙泊酚有抗嘔吐作用[10]，故靜吸組，全憑靜脈組不良反應發(fā)生率較低。

電子耳蝸植入術(shù)對麻醉的要求原則為最大限度減少術(shù)野出血又要保證患者不動。因此應注意保持一定的麻醉深度及控制性降壓[1]。本組患兒術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和進程調(diào)節(jié)麻醉的深度，均未使用任何血管活性藥物，手術(shù)視野符合術(shù)者要求。丙泊酚復合瑞芬太尼可以產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，Davis等[11]報導兒童可以耐受相對大劑量的瑞芬太尼[1.0μg/(kg·min)]而不影響術(shù)后意識恢復。兩藥合用時丙泊酚可減少瑞芬太尼抑制誘導插管及術(shù)中牽拉刺激所致的心血管反應所需用量，瑞芬太尼可降低維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度,使患者蘇醒加快[12]。在中短時間的小兒手術(shù)麻醉中，丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉，協(xié)同互補加強麻醉效果，更好的控制麻醉深度，維持循環(huán)的平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果佳，蘇醒時間短[13]，還可減少兩者用藥量，從而減輕藥物毒副作用。

綜上所述，三種全麻方式用于小兒人工電子耳蝸植入術(shù)均安全可行，復蘇、拔管較快。七氟烷吸入麻醉組患兒術(shù)后躁動等相關(guān)并發(fā)癥較易出現(xiàn)。全憑靜脈及靜吸復合麻醉無明顯不良反應，在術(shù)后蘇醒質(zhì)量方面存在優(yōu)勢。相比之下，靜吸復合麻醉能提供更穩(wěn)定的術(shù)中血流動力學狀態(tài)，有效控制麻醉深度，鎮(zhèn)痛效果佳，減少用藥量，能較好的滿足顯微手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的要求。

[1] Hassanzaeh S，F(xiàn)arhadi M，Daneshi A，et a1．The effcts of age on auditory speech perception development in cochIear implanted prelingually deaf children[J]．Otolarymgol Head Neck Surg，2002，126(5)：524-527．

[2] Fernandez M,Lejus C,Rivault O,et al.Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane:feasibility in children[J].Paediatr Anaesth,2005,15(4):307-313.

[3] Yamaguchi SH，Ikeda TO，Wake KO，et al．A sevoflurane induction of anesthesia with gradua reduction of concentration is well tolerated in elderly patients[J].Can J Anesth，2003，50(1)：26-31．

[4] Joo HS，Perks WJ．Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction:a meta-analysis[J].Anesth Analg，2000，91(1):213-219．

[5] 任海雪.七氟醚在小兒麻醉誘導中的應用體會[J].當代醫(yī)學,2012,18(5):35-36.

[6] chawathe M，zatmaIl T，Hall J E，et a1．Sevonurane (12% and 8%)inhalational induction in children[J]．Paediatr Anaesth，2005，15(6)：470-475．

[7] Shirgoska B,Netkovski J,Zafirova B.The influence of remifentanil and remifentanil-plus-sevoflurane-controlled hypotension on mean arterial pressure And heart rate in children[J].Prilozi,2012,33(1):171-85.

[8] Gupta A，Stierer T，Zuckerman R，et al．Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol，isoflurane，sevoflurane and desflurane:a systematic review[J]．Anesth Analg，2004，98(3):632-641．

[9] Yeh JS,Mooney KL,Gingrich K，et al．Anesthetic complications in pediatric patients undergoing cochlear implantation[J].Laryngosco pe,2011,121(10):2240-2244.

[10] Picard V,Dumont L,Pellegrini M.Quality of recovery in children:sevoflurane versus propofol[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(3):307-310.

[11] Davis PJ，Lerman J，Suresh S，et al.A randomized muhicenter study of remifentanil compared with alfentanil，isoflurane，or Pmpofol in anesthetized pediatric patients undergoing elective stra bismus surgery[J].Anesth Analg，1997，84(5)：982-989.

[12] MertensMJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces peroperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil propofol in-teractions[J].Anest hesiology,2003,99(5):347-59.

[13] 龍家棋,梁敏.靜脈全麻和靜脈復合吸入麻醉在小兒腹股溝斜疝腹腔鏡術(shù)中的應用研究[J].當代醫(yī)學,2011,17(33):64-65.

Objective To compare the general anesthetic effects of sevofl urane inhalation,propofol/remifenant combined anesthesia ,and propofol/remifenant combined sevoflurane in Pediatric cochlear implantation. Method One hundred and twenty children undergoing cochlear implantation under general anesthesia were randomly divided into three groups (40 cases for each group): sevofl urane inhalation group(group S), propofol-remifenant combined group (group PR), and propofol-remifenant combined sevoflurane group (group F). The induction time, intubation time, awaking time,extubation time and orientation time were recorded, as well as the incidence of adverse reaction after patients’ waking up. Results (1) Heart rate and blood pressure fl uctuation showed signifi cant difference in T2,T3among three groups. In F group, HR and MAP in T2,T4were signifi cant differences compared to T0(P<0.05); (2) There was no signifi cant difference among the three groups in the intubation time , awaking time ,extubation time and orientation time. 5 cases of agitation and 3 cases of pneumoperitoneum in group S, the incidences of adverse reaction in groups was higher than those in group F and PR. Respiratory depression, tongue falling backwards and laryngospasm did not occur in the three groups. Conclusion The three different kinds of general anesthesia are all safe and accessible in ensuring rapid recovery and extubation, but sevofl urane inhalation may cause higher incidence of agitation in the operation. Propofol-remifenant combined anesthesia and propofol-remifenant combined sevofl urane are Both have advantages in the hemodynamic stability and the quality of recovery from anesthesia. By contrast, propofol-remifenant combined sevofl urane anesthesia has better effect for analgesic and sedation, decreases the dose of drugs, also it meets the needs of the aural microsurgery.

General anesthesia;Sevofl urane;Propofol;remifenant;Cochlear implantation

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.005

廣西 530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 （于飛 陳序）

陳序 E-mail:chenxu22@163.com