李為東 李世杰 李先進 蔣樹中 付強 韓冰

心房顫動環(huán)肺靜脈消融術后早期復發(fā)預測因素的臨床分析

李為東 李世杰 李先進 蔣樹中 付強 韓冰

目的 探討心房顫動（AF）環(huán)肺靜脈消融術(CPVA)后早期復發(fā)預測因素。方法 收集2010年1月～2013年10月江蘇省徐州市中心醫(yī)院收治的陣發(fā)性AF患者120例，實施CPVA進行治療，根據術后是否復發(fā)分為復發(fā)組（38例）和未復發(fā)組（82例），探討術后早期復發(fā)的預測因素。結果經單因素分析顯示，高血壓、P波離散度、左心房內徑、術前及術后NT-proBNP水平以及AF持續(xù)時間均與術后復發(fā)密切相關（P<0.05）；經多因素分析顯示，P波離散度以及術前NT-proBNP是術后復發(fā)的預測因素。結論 P波離散度以及術前NT-proBNP是CPVA術后復發(fā)的預測因素，P波離散度提高能夠預測復發(fā)，而術前NT-proBNP提高則提示AF易感性增強，亦可預測術后復發(fā)。

心房顫動；環(huán)肺靜脈消融術；房顫早期復發(fā)；P波離散度；C-反應蛋白

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是心律失常的一種常見類型，導管消融術是目前臨床治療AF的主要方法。但技術目前尚存在嚴重不足，尤其是在行單次消融術以后，存在較高的早期房顫復發(fā)（early recurrence of atrial fibrillation，ERAF）率[1]。環(huán)肺靜脈消融術（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）是目前臨床治療AF應用最多的經導管消融術，但相關研究發(fā)現，經CPVA治療后，AF復發(fā)率仍比較高，可達20%～40%[2]。本研究分析了120例房顫CVPA患者的臨床資料，旨在探討各類相關危險因素與ERAF之間的關系，分析首次CPVA后早期復發(fā)的手術及生化指標預測因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年10月江蘇省徐州市中心醫(yī)院收治的陣發(fā)性AF患者120例，陣發(fā)性房顫指發(fā)作后7d內能夠轉復為竇律，持續(xù)時間不超過48h。除外存在明顯心衰癥狀、腎功能損害及甲亢患者、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）在 40%以下、植入永久性起搏器者、同時應用激素進行治療者、合并其他急性疾病患者、有導管消融治療史者、存在心包填塞、動脈栓塞以及肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥患者。

1.2 研究方法 分別于術前及術后3d，囑患者取平臥位30min，抽取肘靜脈血10ml并置入無菌乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）管中，在 4℃條件下離心分離血清，將血清標本置于-80℃條件下保存，以德國羅氏cobase 411電化學發(fā)光全自動免疫分析儀以及配套試劑進行檢測。同時，采集空腹靜脈血5ml，采用日立7100全自動生化分析儀進行血液生化指標的測定。其中，C-反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）以高敏法測定，試劑盒由海申能一德賽診斷技術有限公司提供。術前在非房顫發(fā)作狀態(tài)下進行心電圖檢查，采用佳能CanoScan LiDE 100掃描儀按照1∶1的比例將心電圖平掃存檔，以photoshop軟件進行圖像矯正，在放大300%的狀態(tài)下進行測量。以等電位線與P波起點之間的交點作為P波測量起點，以等電位線與P波終點之間的距離作為測量終點，單次測量為12導聯(lián)，每個導聯(lián)連續(xù)測量3次取平均值，取最大平均值作為P波最大時程，其與最小平均值之差即為P波離散度。

1.3 電生理檢查及手術治療 患者入院后均立即予以皮下注射0.4ml低分子肝素，每12h注射1次，直至術前12h，同時監(jiān)測患者的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）以及持國際標準化率（intertional normalized radio，INR），以免發(fā)生出血并發(fā)癥。術前均經食管超聲心動圖檢查，除外左心房以及左心耳血栓。經右股靜脈以及右頸內靜脈穿刺，置入冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）電極以后，再作2次房間隔穿刺，并將2根SL1-Swatz鞘管分別置于左房內。予以普通肝素，首劑量為

5000～6000IU，此后每1h予以追加1000IU肝素。將專用冷鹽水灌注導管以及肺靜脈環(huán)狀標測導管經Swatz鞘管置入肺靜脈以及左心房。常規(guī)行肺靜脈標測以及CPVA。術后予以24h心電監(jiān)護，予以發(fā)華林口服進行維持抗凝治療，療程不低于3個月，INR維持在2.0～3.0之間，并予以口服胺碘酮3個月，除外藥物禁忌癥患者。

1.4 隨訪 術后第1個月內，每周進行1次門診或電話隨訪，此后改為每月1次。主要隨訪內容為房撲、AF及房速等放行快速心律失常的發(fā)作情況、是否有肺靜脈狹窄以及左心房-食管瘺等征象、INR的控制情況以及不適癥狀等。AF術后早期復發(fā)指在術后3月內出現AF癥狀或者持續(xù)30s以上無癥狀性的房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據以SPSS18.0軟件分析，正態(tài)計量資料用“均數±標準差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素相關性分析以spearman相關分析法進行分析，多因素分析采用Logistic回歸分析法進行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料與隨訪結果 本組120例患者均順利完成CPVA治療，術中及術后隨訪均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。男 71例，女 49例，年齡 45～76歲，平均為（55.3±10.6）歲；病程 2～10年，平均為（5.3±2.9）年。其中，69例高血壓，57例冠心??；經食道超聲檢查顯示，左心房的內徑為30～55mm，平均為（35.2±11.3）mm；LVEF為 55%～75%，平均為（58.3±19.4）%；52例患者同時應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）或者血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers,ARB)進行治療。根據術后3月隨訪結果，按照是否AF復發(fā)分為復發(fā)組（38例）和未復發(fā)組（82例），其中，復發(fā)組中19例為AF，8例為房速，11例為AF合并房速。

2.2 預測因素分析

2.2.1 單因素分析 將患者的一般資料與隨訪結果進行單因素分析，結果顯示，高血壓、P波離散度、左心房內鏡、術前及術后氨基末端BNP前體（NT-proBNP）水平以及AF持續(xù)時間均與術后復發(fā)密切相關（P<0.05，見表1）。

表1 單因素分析結果

2.2.2 多因素分析 將經單因素分析P<0.05的指標進行Logistic多因素分析，結果顯示，僅P波離散度以及術前NT-proBNP為術后AF復發(fā)的預測因素（P<0.05，見表2）。

表2 多因素分析結果

2.2.3 相關性分析 經相關性分析顯示，術前NT-proBNP與年齡（r=0.351，P=0.026）、AF病程（r=0.721，P=0.012）、高血壓（r=0.541，P=0.042）以及左心房內徑（r=0.649，P=0.036）呈顯著正相關性。

3 討論

AF的臨床治療主要有藥物治療以及手術治療兩種方式。藥物治療主要是應用抗心律失常藥物，但其作用有限，且毒副作用較大，臨床應用限制[3]。近年來，已有大量臨床實踐研究發(fā)現，肺靜電隔離能夠有效消除可致心律失常的基質，從而有效治療AF。CPVA是目前應用最多的消融術式。但臨床實踐證實，早期復發(fā)AF患者的臨床預后多預后不良，需要再次進行消融治療，且這類AF多無明顯癥狀，臨床治療中往往忽視了抗凝等必要治療[4]。因此，探討CPVA后復發(fā)的預測因素對于降低手術風險和復發(fā)率，改善臨床預后具有重要意義。但目前關于CPVA后AF復發(fā)的預測因素的研究多局限于CPVA臨床治療的相關指標，對于生化指標及其預測意義研究較少。本研究分析顯示，臨床生化指標中仍存在高風險復發(fā)預測因素。

利鈉肽（natriuretic peptides，NPs）是近年來臨床常用生物學標記物質，其又可分為B型利鈉肽（BNP）以及NT-proBNP，其檢測意義已經不再局限于心力衰竭（heart failure,HF）?，F代醫(yī)學發(fā)現，作為HF的重要生物學標記物質，NPs還可作為診斷、臨床預后判斷以及可能治療預測等的標志物質[5]。NT-proBNP具有較好的生物學特性，其在不同溫度下具有較好的穩(wěn)定性，且對于血標本無嚴格要求，分析精確率極高，此外，其半衰期長于BNP，目前已逐漸取代BNP而作為臨床常用檢查指標之一[6]。方冬平[7]等人研究發(fā)現，AF患者即便無心衰或者明顯器質性心臟病，其血液NT-proBNP仍呈現明顯增加趨勢，且適用于單發(fā)AF的竇性心律患者。本研究結果顯示，AF患者在CPVA術后血液NT-proBNP呈現降低趨勢，且術前NT-proBNP水平與患者的年齡、左心房內徑、高血壓以及AF病程等呈現顯著相關性，而這些因素均與CPVA術后AF早期復發(fā)有關，提示NT-proBNP可作為術后早期復發(fā)的預測因素。

CRP是一種炎癥物質，由肝臟生成，是一種組織炎癥及感染的敏感標志物。相關研究資料顯示，CRP可預測健康人的心血管事件發(fā)生危險性，且對于有心臟病史患者的診斷具有重要意義，并可加速心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展[5,7]。大量臨床實踐研究證實，射頻消融術可導致炎癥損傷，炎癥延伸擴散可致使心肌損傷加重。行CPVA過程中，消融能量可導致急性炎癥反應，Zarauza J[8]等人認為，這種炎癥反應與術后早期復發(fā)密切相關。本研究結果顯示，患者在CPVA術后均存在CRP升高的表現，但并無明顯差異，可能是由于本組所涉及的病例數較少以及復發(fā)時間分散所致。

P波離散度能夠反映患者的心房內任何部位存在的非均質活動，且其與心房傳導之間存在密切關系[9]。Jiang H[10]等人研究發(fā)現，行CPVA后發(fā)生P波離散度增大患者更容易出現早期復發(fā)。本研究結果顯示，AF患者在行CPVA后，復發(fā)患者的術前P波離散度顯著大于未復發(fā)者，且經多因素分析顯示，P波離散度與術后AF復發(fā)具有預測價值。

綜上所述，高血壓、P波離散度、左心房內鏡、術前及術后NT-proBNP水平以及AF持續(xù)時間均與AF患者行PCVA后復發(fā)均有關系，而P波離散度以及NT-proBNP可作為PCVA后AF早期復發(fā)的預測因素。

[1] 董佳霖,劉旭,王新華,等.持續(xù)性心房顫動環(huán)肺靜脈消融術后隨訪及復發(fā)因素[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(3):219-221.

[2] 王新華,劉旭,施海峰,等.陣發(fā)性心房顫動導管消融術后早期復發(fā)的電生理機制和再消融[J].中國介入心臟病學雜志,2008,16(5):264-267.

[3] 張楊.心房顫動CARTO射頻消融術后護理[J].當代醫(yī)學,2010,16(1):104.

[4] 盧保華.32例心房顫動伴長R-R間期動態(tài)心電圖分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(22):97-98.

[5] 王新華,劉旭,施海峰,等.心房顫動初次環(huán)肺靜脈隔離與再次消融的關鍵部位分析[J].中國介入心臟病學雜志,2008,16(3):129-132.

[6] 廖洪濤,楊平珍,詹賢章,等.陣發(fā)性心房顫動環(huán)肺靜脈消融術后生活質量變化[J].中華心律失常學雜志,2008,12(5):374-377.

[7] 方冬平,馬長生,龍德勇,等.持續(xù)性心房顫動消融術后復發(fā)因素的探討[J].臨床心血管病雜志,2008,24(8):570-574.

[8] Zarauza J,Rodriguez Leta MJ,Farinas Alvarez C.Relationship between C-reactive protein level and early recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion[J].Revista Espanola De Cardiologia,2006,59:125.

[9] 李宏松,韋彩雯,宋蕾,等.環(huán)肺靜脈消融術對陣發(fā)性心房顫動患者左心房功能影響的短期研究[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(34):81-82.

[10] Jiang H,Lu Z,Lei H.Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease[J].J Interv Card Electrophyaiol,2006,15(3):157.

Objective To investigate the forecast factors of early recurrence of Atrial fi brillation (ERAF)after circumferential pulmonary vein ablation (CPVA). Method 120 patients with paroxysmal atrial fi brillation who underwent CPVA from January 2010 to October 2013 in the hospital were stdied. All patients were divided into recurrence group (40 cases) and non-recurrence group (80 cases) according to hether postoperative relapse.The predictors of ERAF after CPVA were explored. Results Univariate analysis showed that high blood pressure, P wave dispersion, Left atrial diameter, preoperative and postoperative NT-proBNP levels , AF duration were property closely associated with recurrence (P<0.05); Multivariate analysis showed that P wave dispersion and preoperative NT-proBNP were the predictor of recurrence. Conclusion P wave dispersion and preoperative NT-proBNP is a predictor of ERAF after CPVA, P wave dispersion improved ability to predict recurrence and improve preoperative NT-proBNP is prompted increased susceptibility to atrial fi brillation, can predict postoperative relapse.

Atrial fi brillation; Circumferential pulmonary vein ablation; Early recurrence of atrial fi brillation; P wave dispersion; C-reactive protein

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.002

江蘇 221009江蘇省徐州市中心醫(yī)院心臟中心 徐州市心血管病研究所（李為東 李世杰 李先進 蔣樹中 付強 韓冰）