唐彬 楊乾 羅衡桂 王力 王云

摘要：目的:探討體內外結合打結法在腹腔鏡手術中的應用。方法:2011年7月～2013年7月我科腹腔鏡手術中161例應用了體內外結合打結技術，其中腹腔鏡膽囊切除術56例（包括單孔腹腔鏡膽囊切除術13例）、腹腔鏡闌尾切除術78例（包括單孔腹腔鏡闌尾切除術16例）、腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術12例、腹腔鏡膽總管切開取石15例。其中男性67例，女性94例，年齡17~82歲，平均44.7歲。結果:161例患者均成功完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。術后2例患者發(fā)生傷口感染，經傷口敞開換藥清洗后痊愈，2例患者發(fā)生少量膽漏，經充分引流后自愈，無一例發(fā)生術后胃腸瘺、腹腔內出血、腸梗阻、腹腔膿腫。結論:體內外結合打結法操作簡便，安全可靠性高，適用于多種情形下的打結操作，值得在腹腔鏡手術中推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡；體內外結合；打結

【中圖分類號】R615 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602(2014)05-0083-02

自1987年法國醫(yī)生Mouret完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術以來，經過二十多年的發(fā)展，隨著器械和技術水平的進步，腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點得到普遍的認可，腹腔鏡技術已經廣泛應用于肝膽外科、胃腸外科、疝外科、泌尿外科、婦科、胸外科等多個領域。在普外科范疇內，腹腔鏡手術已被應用于除肝移植以外的絕大部分腹部手術。目前在腹腔鏡手術中對于重要管道結構的閉合處理，更多的依靠金屬鈦夾、可吸收生物夾或直線切割閉合器等器械，但許多情況下仍需應用腹腔鏡下打結技術，這是一名合格的微創(chuàng)外科醫(yī)師必須掌握的技能。而對于腹腔鏡下的胃十二指腸穿孔修補、胃間質瘤切除、胃底折疊術、經腹腔內腹股溝疝修補、膽總管切開取石、膽總管囊腫切除等需要關閉創(chuàng)面或需手工吻合的手術，腹腔鏡下縫合打結技術的水平則是決定手術成敗的關鍵。筆者結合前人經驗，構想并使用了兩種體內外結合打結的方法，操作簡便，無需特殊器械，且可實現(xiàn)單鉗打結、輕柔打結，已初步應用于多例腹腔鏡手術中，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料:

2011年7月～2013年7月我科完成的腹腔鏡手術中共有161例應用了體內外結合打結技術，其中腹腔鏡膽囊切除術56例（包括單孔腹腔鏡膽囊切除術13例）、腹腔鏡闌尾切除術78例（包括單孔腹腔鏡闌尾切除術16例）、腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術12例、腹腔鏡膽總管切開取石15例。其中男性67例，女性94例，年齡17~82歲，平均44.7歲。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術：采用常規(guī)腹腔鏡器械?；颊呷⊙雠P位（單孔手術采用分腿位），術者及持鏡者均位于患者左側（單孔手術術者位于兩腿之間）。取三孔法（臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線）或經臍單孔法入腹，調整體位至頭高足低左傾位，分離膽囊周圍粘連，分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，分別應用體內外結合打結法結扎兩道，遠端以金屬鈦夾夾閉，膽囊管及膽囊動脈相鄰較近者亦可一起結扎。剪斷膽囊管及膽囊動脈，分離膽囊床，完整切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡闌尾切除術：采用常規(guī)腹腔鏡器械?；颊呷⊙雠P位，術者及持鏡者均位于患者左側。取三孔法（臍上、臍與恥骨聯(lián)合連線中點、右腹直肌外側緣）或經臍單孔法入腹，調整體位至頭低足高左傾位，分離闌尾周圍粘連，超聲刀凝固切斷闌尾系膜，游離至闌尾根部，應用體內外結合打結法結扎兩道，遠端以金屬鈦夾夾閉，離斷闌尾并取出標本。

1.2.3 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術：采用常規(guī)腹腔鏡器械?；颊呷⊙雠P位，術者及持鏡者均位于患者左側。取三孔法（臍下、左上腹、右上腹）或經臍單孔法入腹，調整體位至頭高足低左傾位，找到穿孔部位，以帶針縫線間斷縫合，應用體內外結合法打結，關閉穿孔，清洗腹腔并留置引流管。

1.2.4 腹腔鏡膽總管切開取石術：采用常規(guī)腹腔鏡器械。患者取仰臥位，術者及持鏡者均位于患者左側。取三孔法（臍上、劍突下與臍連線中點、右肋緣下鎖骨中線），調整體位至頭高足低左傾位，先分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈并應用體內外結合法結扎，暫不離斷留作牽引，縱行切開膽總管，以膽道鏡探查并取出結石，放置T形管，以帶針縫線間斷縫合膽總管切口，應用體內外結合法打結。最后切除膽囊。

1.3 體內外結合打結方法

1.3.1 送結法：為體外推結法基礎上發(fā)展而來，但無需特制推結器。使用全長50cm以上的絲線，一線頭留于體外，另一線頭經Trocar置入體內，繞過待結扎結構后經Trocar拖出體外，體外以手法做單結或外科結后，仍將一個線頭留在體外，另一線頭以腔鏡彎鉗送入體內，一并將結頭帶入體內，注意彎鉗通過通道時勿插入線圈內，然后一手在體外拉線，另一手持腔鏡彎鉗在體內拉線，收緊結頭。接下來可將線頭拖出體外依前法打后繼的第二和第三個結，亦可按后面所述的遞線法打后繼的結。簡言之，體外做結，送結入腹，體內外收結。此法適用于單純結扎，而不適用于縫合過程中的打結。

1.3.2 遞線法：與體內遞線法不同，無需兩把腔鏡鉗反復遞線做結，亦即吳新軍等[2]所述的單鉗打結法以及Thanakumar等[3] 所述腔內單手O形打結法。用全長50cm以上的絲線，一線頭留于體外，另一線頭經Trocar置入體內，繞過待結扎結構，以一把腔鏡彎鉗數(shù)次夾線傳遞，在體內做出單結或外科結，然后一手在體外拉線，另一手持腔鏡彎鉗在體內拉線，收緊結頭。同法打后繼的第二和第三個結。此法幾可適用于各種場合的打結操作。

2 結果

161例患者均成功完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。腹腔鏡膽囊切除手術時間30~90min，平均45min，腹腔鏡闌尾切除手術時間20~60min，平均35min，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補手術時間45~120min，平均60min，腹腔鏡膽總管切開取石手術時間60~130min，平均85min。術后2例患者（均為腹腔鏡闌尾切除術）發(fā)生傷口感染，經傷口敞開換藥清洗后痊愈，2例患者（包括1例腹腔鏡膽囊切除及1例腹腔鏡膽總管切開取石）發(fā)生少量膽漏，經充分引流后分別于術后3天及5天自愈，無一例發(fā)生術后胃腸瘺、腹腔內出血、腸梗阻、腹腔膿腫。

3 討論

腹腔鏡下打結方法較多，傳統(tǒng)分為體外法和體內法。體外法指收結時雙側線頭均位于體外的打結方法，通常需使用各種推結器[4] 。體內法指收結時雙側線頭均位于腹腔內的打結方法，又可分為常規(guī)繞結法、時鐘結法、遞線法等，各有優(yōu)缺點及適應情況[5] 。筆者定義的體內外結合打結法是指收結時一側線頭在體外、一側線頭在體內的打結方法，除前面介紹的兩種方法外，尚有王秋生[6] 介紹的中國結亦可歸入體內外結合法，適用于縫合過程中的打結，但需使用直針或雪橇針，因此在筆者所行手術中并未應用。眾多的打結方法并無絕對的優(yōu)劣，應根據(jù)術中具體情況、器械情況、術者經驗與習慣綜合考慮選用，筆者認為體內外結合打結法存在如下優(yōu)點：

（1）操作簡便、迅速。相比初學者難以掌握的各種體內打結法，體內外結合法操作難度不大，易于上手。徐安安等[1]的實驗結果顯示，腔內單手O形打結法（即本文的遞線法）所需時間最短，誠然該實驗是在單孔腹腔鏡下對比的結果，但就筆者經驗，在常規(guī)腹腔鏡下該法操作速度亦不輸于其他打結方式。

（2）利于暴露。因可實現(xiàn)單鉗打結，意味著可使用另一空閑器械進行牽引暴露等重要工作。尤其在三孔法腹腔鏡膽囊切除術中，如果使用體內打結法，術者雙手器械均需參與打結操作，無法進行有效的膽囊壺腹牽引，致使膽囊三角無法充分暴露，即使勉強打結也是盲目打結，既無法確認打結位置是否正確，也無法確認結頭有無松動。而使用體內外結合法打結可將空閑的左手器械交由助手進行膽囊牽引，提高打結的安全性和可靠性。

（3）適用于單孔腹腔鏡手術。本組患者中有29例單孔腹腔鏡手術，筆者深有體會，由于各平行器械"筷子效應"的存在，以及視野的受限，傳統(tǒng)的各種操作相比三孔法腹腔下更為困難，而盡量減少同時在腹腔內的操作器械是避免器械沖突的方法之一。傳統(tǒng)的體內打結法需兩把器械同時操作，在單孔腹腔鏡下難度極大；體外推結法只需一把器械，但需用特制推結器，且推結過程需維持線袢的張力以防止線袢從推結器中脫落，對組織有割鋸作用，不適合炎癥水腫較重、組織脆弱的闌尾手術或胃十二指腸穿孔手術。而體內外結合打結法只需單鉗操作，亦無需帶張力操作，是單孔腹腔鏡下理想的打結方法。

（4）適用于高張力打結。尤其在炎癥水腫較重的胃十二指腸穿孔手術中，縫合打結過程張力較大，難以收緊結頭，打緊后亦容易松動。雖可按陳國春等[7] 所述使用滑結的方法，但張力過高者往往需助手以鉗夾住結頭輔助打結，這意味著要增加一個戳孔行四孔法腹腔鏡。而筆者所行三孔法手術中使用了體內外結合法，只需單鉗操作，空閑的左手器械則可交給助手來夾線，無需增加戳孔。

（5）適用于輕柔打結。對于炎癥水腫或質地脆弱的組織，打結過程過高的張力會割裂組織，導致相關結構破壞、出血甚至術后漏液，此類腹腔鏡手術對輕柔打結要求更高。體內繞結法及時鐘結法需將線袢纏繞在鉗上，不熟練者在打結過程中易帶張力操作，導致對脆弱組織的割裂，且在打第二個結的時候易牽動線袢導致第一個結頭松開；體外打結法在推結過程中需維持線袢的張力，對組織的割鋸作用自然不言而喻。體內外結合法則可實現(xiàn)輕柔操作，徐安安等[1]的實驗結果也顯示，腔內單手O形打結法（即本文的遞線法）所消耗載荷最小。筆者所行腹腔鏡膽囊切除手術中曾有2例膽囊床分離過程中出現(xiàn)肝臟活動性出血，電凝法、壓迫法均無法止血，遂以3-0Prolene線行八字縫合，以體內外結合法打結止血，由此可見在肝臟等質地脆弱的器官上以此法行縫合打結亦為可行。

4 結論

綜上所述，體內外結合打結法操作簡便，安全可靠性高，適用于多種情形下的打結操作，可實現(xiàn)單鉗打結、輕柔打結，值得在腹腔鏡手術中推廣應用。

參考文獻

[1] 徐安安, 蘇遠濤, 朱江帆, et al. 經臍入路腹腔鏡手術不同打結方法的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志,2013(04):277-280.

[2] 吳新軍, 聶劍宏, 曹峻榮. 腹腔內單鉗打結法在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 肝膽外科雜志,2009(06):480.

[3] Thanakumar J, John P H. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic surgery.[J]. J Minim Access Surg,2011,7(1):112-115.

[4]林建華, 李朝龍. 自制打結器在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志,2001(10):636-637.

[5] 唐吉祥. 腹腔鏡下多種腔內打結方法運用[J]. 重慶醫(yī)學,2008(15):1680-1681.

[6] 王秋生. 腹腔鏡縫合打結技術的臨床應用價值[J]. 中國實用外科雜志,1998(05):19-20.

[7] 陳春國, 袁愛軍, 許海周, et al. 腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術打結技巧的分析[J]. 腹腔鏡外科雜志,2013(03):183-185.