劉大成

【摘要】 股骨粗隆間骨折多見(jiàn)老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。

【關(guān)鍵詞】 PFNA治療；股骨粗隆間骨折

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3127-01

由于社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的日益調(diào)高，老齡人口日益增多。股骨粗隆部骨折成為威脅老年患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)、多發(fā)病，為使患者早日離床，減少骨折并發(fā)墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)感染結(jié)石，危及患者生命，其治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNa是近年來(lái)為治療股骨粗隆部骨折而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。2010年4月——2012年2月用PFNA內(nèi)固定治療40例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。

1 手術(shù)方法

手術(shù)方法患者入院后即行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善各項(xiàng)入院檢查，積極治療原發(fā)病，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉，待麻醉顯效后，行患肢牽引，一助手固定骨盆，術(shù)者先外展向下拔伸牽引，然后內(nèi)收內(nèi)旋患肢，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口，透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，在定位器引?dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1-3天，預(yù)防性使用抗凝劑1周，麻醉過(guò)后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動(dòng)肌肉鍛煉，可扶拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。出院后每月復(fù)診1次X線片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。

2 術(shù)后效果

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期處理。老年人多數(shù)合并有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，為保證手術(shù)安全，需術(shù)前仔細(xì)檢查及病情評(píng)估，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃和麻醉準(zhǔn)備。Kenzora等[1]回顧性分析了406例股骨近端骨折患者的臨床資料，認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)患者死亡率明顯增加，24小時(shí)后手術(shù)比較安全。但同時(shí)考慮到老年人體質(zhì)差，術(shù)前不易臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，現(xiàn)多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式主要有板釘系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩大類。板釘系統(tǒng)有DHS、DCS和角鋼板等，髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要有Gamma釘、PFN、短股骨重建釘?shù)?。雖然板釘系統(tǒng)中DHS一直是固定粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所有新的治療方法必須與它進(jìn)行比較，但由于其髓外固定所固有的生物力學(xué)缺陷，使得其最佳手術(shù)骨折類型為EvansⅠ型及Ⅱ型，而股骨粗隆部?jī)?nèi)、外側(cè)支撐遭到破壞的其它骨折類型則不太適合，因臨床上易發(fā)生骨折復(fù)位丟失、骨不連及鋼板斷裂等情況。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)固定較符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性，其承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，Gamma釘、PFN、短股骨重建釘?shù)仍煌扑]用于治療各種類型股骨粗隆間骨折。Albareda等[2]認(rèn)為其并發(fā)癥為8%-15%，骨折端存在潛在的旋轉(zhuǎn)性及剪切力，容易切割股骨頭、頸部。PFNa是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺(jué)到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時(shí)不會(huì)發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入方便并且避免了局部應(yīng)力集中；對(duì)于長(zhǎng)型PFNA，也可以二期動(dòng)態(tài)化。PFNA特點(diǎn)有：屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3-5cm，手術(shù)時(shí)間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無(wú)需用鉆開(kāi)孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號(hào)，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長(zhǎng)型。注意圍手術(shù)期存在的隱性失血情況。雖然PFNA手術(shù)時(shí)間較短，顯性失血較少，但在圍手術(shù)期間仍存在較大量的隱性失血。Foss和Kehlet[3]總結(jié)47例股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膰中g(shù)期隱性失血，約在1400ml左右；祝曉忠等[4]分析了69例老年股骨粗隆間骨折PFNA手術(shù)的隱性失血，約在700ml左右。隱性失血的機(jī)制主要有兩方面：①進(jìn)入組織間隙，成為不參與有效循環(huán)的第3間隙液體。Erskine等[5]認(rèn)為圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成Hb水平下降，患者傷后、術(shù)后股部的明顯腫脹淤血也說(shuō)明了這一現(xiàn)象；②紅細(xì)胞損傷性溶血，如擴(kuò)髓等操作。Pattison等[6]認(rèn)為是發(fā)生了紅細(xì)胞溶血，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)低血容量性休克，即考慮為隱性失血所致。此后，我院所有患者術(shù)后第2天均需復(fù)查血常規(guī)，了解術(shù)后失血情況，對(duì)術(shù)后血紅蛋白低于80.0g/L的患者進(jìn)行輸血。

具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)；②復(fù)位時(shí)不可過(guò)牽，過(guò)牽使本來(lái)穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位；③因PFNA近端有6度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位；④打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減；⑤為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂；⑥PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

參考文獻(xiàn)

[1] Kenzora JE McCarthy RE Lowell JD，et al.Hip fracture mortality：relation to age，treatment，preoperative illness，time of surgery，and complication [J].Clin Orthop Relat Res，1984（186）：45-56.

[2] Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Complications and technical problems with the gramma nail [J].Int Orthop，1996，20（1）：47-50.

[3] Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].J Bone Joint Surg Br，2006，8：1053-1059.

[4] 祝曉忠，張世民，王欣，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定的隱性失血[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，17：1423-1426.

[5] Erskine JG，F(xiàn)raser C，Sinpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement[J].JR Coll Surg Edinh，1981，5：295-297.

[6] Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reducation in haem oglob in after knee joint replacement surgery [J].Ann Rheum Dis，1973（6）：582-584.