胡益環(huán) 黃小萍 王杭芳

關鍵詞：食道癌；膜性腎??；放射治療；護理

【中圖分類號】R248.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0290-01

食道癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅此于胃癌，據(jù)第二位[1]。放射治療（簡稱放療）是目前治療食道癌主要的、有效的、安全的手段之一[2]。膜性腎病（MN）是成人腎病綜合征（NS）常見的病理類型，約占成人NS的33%[3]，本院于2010年3月10日收治1例食道癌合并膜性腎病的患者，經過積極的治療和精心的護理，順利完成放療，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，41歲，因“聲音嘶啞半年余，進行性吞咽困難4月”于2010年3月10日入院，胃鏡提示：食道上段癌，病理提示：（食道上段）中分化鱗狀細胞癌，既往有膜性腎病病史，門診擬“食道上段癌，膜性腎病”收入院。入院完善各項檢查后取瘤區(qū)6 mv—線D95包繞PTVDT6000cGy/30F多野等中心放療。入院時尿常規(guī)示：尿蛋白+3（3.0g/1）↑，血腎功能尿微量白蛋白2367.6ng/g.Cr↑，尿免疫球蛋白G568.4mg/g.Cr， ↑，尿轉鐵蛋白194.88ng/g.Cr↑，尿al微球蛋白46.33mg/g.Cr↑，尿NAG酶55.6U/g.Cr↑，生化示總蛋白4.13g/dL↓，白蛋白1.68 g/DL↓，放療期間患者出現(xiàn)咳嗽伴胸痛、設野去皮膚色素沉著等放療反應，全身水腫、尿少等，住院期間以強的松治療腎病，55mg起始量，同時予靜脈補充人血白蛋白，并泮立蘇制酸，速碧林抗凝，予2010年5月4號順利完成放療予以出院，出院時強的松減量至20mg。

2 護理

2.1 飲食護理 中晚期食管癌的患者大都不同程度地存有進食梗阻，病變的食管失去了彈性，加之放療后引起的局部水腫，勉強進食不但會加重進食困難，也可能會使局部出血、穿孔的幾率增大[4]。人體內大量的代謝物及飲食中攝入過多的水份、鈉、鉀、磷、酸性代謝產物都需經腎臟排泄[5]，腎病患者中經常由于錯誤飲食而出現(xiàn)多種并發(fā)癥或加重病情[6]。因此患食道癌合并膜性腎病的患者如何合理的安排飲食非常重要。

2.1.1 減少食物對食管粘膜的刺激 患者進行性吞咽困難，為減少對食管黏膜的化學刺激[7]，患者戒煙戒酒、忌食辛辣刺激食物；食物溫度不宜過高；食用骨頭湯和吃魚時注意骨頭和魚刺，以免刺傷食道粘膜；禁吃粗纖維食物如竹筍、芹菜等以免損傷食道粘膜；食用肉類時，例如瘦肉、雞肉、鴨肉時搗成泥，以減少梗阻的發(fā)生率；根據(jù)患者吞咽困難和食道粘膜水腫情況而定調節(jié)飲食，流質或半流質，細嚼慢咽。根據(jù)病情給予5%GNS+10%GS+VitC2.0+Vitb60.2+20%力能250ml+8.5%樂凡命250ml靜脈高營養(yǎng)治療?；颊吲浜虾茫萄世щy存在，進食半流質，未出現(xiàn)食道梗阻情況。

2.1.2 低鹽低蛋白飲食 患者有膜性腎病并全身水腫、蛋白尿、血白蛋白1.68 g/DL↓，嚴格按照低鹽低蛋白的要求來飲食，食鹽每天不超過2克，不吃腌制品、腐乳等。限制豆腐、豆制品等植物蛋白的攝入，以免增加腎臟負擔，為了保證營養(yǎng)和機體需要，每天必須攝入適量的優(yōu)質蛋白，每天一袋250毫升的牛奶、一個雞蛋、少許瘦肉。每天靜脈補充人血白蛋白50-100毫升，速尿20-40毫克人血白蛋白后靜脈推注。患者飲食控制好，白蛋白升至2.83 g/DL↓。

2.1.3 加強巡視 護士在患者進餐時巡視病房，及時了解患者進食情況，若有不符合飲食要求的應及時糾正，并給于正確的指導，以減少對食道粘膜及腎功能的損害。為患者創(chuàng)造一個清潔、舒適的環(huán)境就餐。

2.2 皮膚護理 在放射過程中會出現(xiàn)不同程度的皮膚反應和損傷，加強患者照射野皮膚的觀察和護理，有利于放射治療的順利進行[8]。

2.2.1 自我宣教 為減輕皮膚損傷的程度，在放療前及放療中做好宣教，照射野皮膚保持清潔干燥；禁忌用肥皂、沐浴露等堿性洗液清洗；避免陽光直接照射；避免用過冷過熱的水清洗，不用粗糙的毛巾擦洗，用溫水清洗，用棉質毛巾輕輕吸干；穿棉質寬松的衣服，減少皮膚摩擦；不做頸靜脈穿刺留針；修剪指甲，不抓撓；不粘膠布，女性不配帶項鏈。放射標記模糊不清時，及時請醫(yī)生補畫，切勿自行圖畫，以免影響療效。

2.2.2 放射性皮膚損傷的護理 放射性皮膚反應按皮膚損傷區(qū)的病理變化分4度[9]。Ⅰ度為照射野局部皮膚潮紅，稱為放射性紅斑反應；Ⅱ度局部皮膚干性脫皮、瘙癢；亦稱濕性放射性皮膚反應，照射區(qū)皮膚組織水腫及炎性浸潤，出現(xiàn)水皰，表皮滲液，表面脫皮；Ⅳ度則發(fā)生急性放射性皮膚潰瘍、糜爛，并有惡臭味。Ⅰ度是正常的放射性皮膚反應，無需特殊治療，保持平和的心態(tài)應對皮膚反應。Ⅱ度反應時忌用手剝脫皮，瘙癢時忌用碘伏、酒精等藥物擦拭，可涂消毒干燥的滑石粉每日3次。Ⅲ度以上出現(xiàn)濕性反應時，重點是保持創(chuàng)面清潔，促進愈合。采用暴露療法，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，用貝復劑局部外噴，安信納米凝膠3次/日外涂，出現(xiàn)較大水泡是，用無菌針筒抽液，出現(xiàn)潰瘍、糜爛時，暫停放療，等潰瘍、糜爛控制后在繼續(xù)放療。本例患者出現(xiàn)色素沉著，屬于干性反應，經過處理后未出現(xiàn)濕性反應，出院時皮膚完整，色素沉著存在，在治療結束后2-3個月退去。

2.2.3 皮膚水腫的護理 患者入院時全身皮膚凹陷性水腫，因水腫患者的皮膚感覺障礙，對冷、熱、痛等刺激不敏感，由于末梢循環(huán)較差，皮膚溫度也較低，因此做好基礎護理是尤為重要。保持床單整潔、平整、穿干凈棉質衣服，勤換洗，床邊不放鋒利的物品；睡三馬氣墊床，定時翻身，每2小時一次，每次翻身時按摩骨突部位，預防褥瘡的發(fā)生；各種穿刺前嚴密消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術，控制輸液速度，穿刺后用無菌干棉簽按壓至不滲液為止；每天定時監(jiān)測體重、腹圍、記錄出入量，為調節(jié)水量和用藥提供依據(jù)。經過實施上述護理措施后，患者未出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥。

2.3 放療反應的護理

2.3.1 放射性食管炎的護理 食管炎是放療中較多見的并發(fā)癥。放射性食管炎的臨床癥狀：放療開始后1～2周，食管受量10～20 Gy時，即可發(fā)生食管黏膜放射水腫，可加重吞咽困難，放射開始后3-4周，食管受照射劑量達30～40 Gy時可出現(xiàn)下咽疼痛和胸骨后疼痛，直至放療結束后1～3個月逐漸消失[10]?；颊叻派渲?5Gy是出現(xiàn)胸痛，囑保持口腔清潔，每次進食后溫開水漱口，洗必泰漱口液含漱，減少細菌侵入引起食管炎或加重食管炎； 0.9%的生理鹽水500ml加慶大霉素24萬單位加地塞米松10毫克加彌可保1毫克混合配置，每次餐前10分鐘10ml口服，既減輕了進食時疼痛，也有減輕食道粘膜水腫、炎癥；康復新液10ml口服3次/天以促進粘膜修復。一旦有胸骨后疼痛加劇，痰中帶血是應警惕食道穿孔或出血，應暫停放療，X線攝片及時處理。經過上述處理患者放療結束后胸痛較前減輕，未見加重。

2.3.2 放射性肺炎的護理 在放射治療中部分病人會出現(xiàn)放射性肺炎，有咳嗽、咳痰、胸悶氣急等癥狀，一旦發(fā)生應停止放療，囑患者臥床休息，吸氧、霧化吸入、保持呼吸道通暢、用大劑量激素、抗生素，適當應用抗阻胺藥物減少血管的滲透性，給于心理安慰。

2.3.3 骨髓抑制的護理 大部分放射治療的患者都會出現(xiàn)骨髓抑制，放療前后應查肝腎功能、血常規(guī)，治療中每周查血常規(guī)一次，若白細胞下降到2.0×109/L應停止放療，保護性隔離，同時用集落細胞刺激因子升白治療，嚴格無菌操作，保持病房清潔，每天用紫外線空氣消毒，減少探視，不去公共場所，外出檢查室應帶口罩，不接觸感冒等患者，以免交叉感染。本例患者白細胞3.9千/μl↓，血紅蛋白8.8g/dL↓，血小板206千/μl↓中性粒細胞3.1千/μl。

2.4 出院宣教 囑患者出院后合理安排飲食，減少食道刺激及加重腎功能損傷，注意休息，合理安排休息，勞逸結合，保持設野區(qū)皮膚及全身水腫皮膚，注意保持口腔清潔；出院后定期復查血常規(guī)、肝腎功能，每周一次；按醫(yī)囑服藥，保持心情愉快、樂觀；2個月后放療科門診復查，膜性腎病至腎內科門診復查。如有特殊不適及時返院檢查治療。

3 小結

食道癌放射治療療效好，在合并膜性腎病的同時，增加了放療期間的并發(fā)癥的發(fā)生，會使患者放棄治療，因此放療期間精心的護理十分重要。嚴密的觀察病情、及時發(fā)現(xiàn)病情變化、耐心的指導飲食調理、嚴格無菌操作、加強心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、提高生活質量、減少痛苦。

參考文獻：

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[10] 楊建清. 食管癌放療引起放射性食管炎的護理[J] .腫瘤研究與臨床，2005，17：69-70