郭濤

摘要：病人手術(shù)后由于創(chuàng)傷引起的自發(fā)性疼痛和病人活動所引起的疼痛，是造成術(shù)后疼痛的主要原因，而控制術(shù)后疼痛則是提高外科護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文通過大量文獻(xiàn)查閱和工作總結(jié)，就目前術(shù)后病人疼痛的因素、鎮(zhèn)痛效果和常用的鎮(zhèn)痛方法等相關(guān)問題進(jìn)行了理論綜述，以此改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的途徑，警惕鎮(zhèn)痛過程中存在的問題，進(jìn)而提高護(hù)理的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：術(shù)后；疼痛；護(hù)理對策；途徑

【中圖分類號】R441.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0185-01

當(dāng)今，醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，病人術(shù)后疼痛問題得到了很大程度地改善，許多有關(guān)術(shù)后疼痛的研究開始進(jìn)行，并初步取得了一定的成果。盡管如此，有關(guān)病人術(shù)后疼痛的問題，仍然是醫(yī)學(xué)界和護(hù)理領(lǐng)域的一個重要臨床問題。1976年，第一臺病人自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia 泵）的問世，標(biāo)志著術(shù)后疼痛治療有了一個暫新的起點。隨著醫(yī)學(xué)疼痛治療學(xué)的發(fā)展，目前術(shù)后疼痛常用的鎮(zhèn)痛方法主要是肌注度冷丁和病人自控鎮(zhèn)痛。為了更好地在術(shù)后護(hù)理中提高護(hù)理質(zhì)量，本文對這些方法的鎮(zhèn)痛效果、影響因素和主要區(qū)別等問題，進(jìn)行了歸納和總結(jié)，以提出了相應(yīng)的改善措施。

1 術(shù)后疼痛的表現(xiàn)及鎮(zhèn)痛對手術(shù)效果的影響

1.1 術(shù)后疼痛的表現(xiàn)。病人手術(shù)后始終會存在一些手術(shù)的并發(fā)癥，比如疼痛、器官功能不全和病人恢復(fù)期延長等。其中，疼痛是術(shù)后最常遇見的一種臨床情況，它嚴(yán)重影響著病人的身心健康，容易延緩手術(shù)后的恢復(fù)，甚至誘發(fā)一些術(shù)后的并發(fā)癥。同時，疼痛引發(fā)的對傳入神經(jīng)核自主神經(jīng)的刺激以及其他的反射，可能導(dǎo)致各種器官功能衰竭的內(nèi)分泌代寫反映機(jī)制的啟動。在病人中，常把疼痛描述為絞痛、分裂痛、劇痛等。而這些語言描述，只是患者個人主觀的感覺，但作為醫(yī)學(xué)方法，則必須通過一種客觀的工具來對其疼痛進(jìn)行測量和評估，來了解病人的疼痛程度，從而有針對性地緩解疼痛和止痛效果。這些方法有目前主要包括語言評定量表、數(shù)字評定量表、視覺模擬評分等。這些方法為病人的疼痛和治療提供了有價值的信息。

1.2 鎮(zhèn)痛對手術(shù)效果的影響。鎮(zhèn)痛是一種改變手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)有力手段和技術(shù)，足夠的鎮(zhèn)痛能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，技能提高手術(shù)效果，又能促進(jìn)其術(shù)后的恢復(fù)。不同的鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響存在著顯著的差異。目前，有研究認(rèn)為，在大多數(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法中，硬膜外局麻、局麻藥和阿片類藥物對手術(shù)后機(jī)械性疼痛的緩解最有效。其中，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物與全身應(yīng)用相比，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果差。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）舒適度增高，護(hù)理時間短，但它和間斷性給予阿片類藥物相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著改善。同時，PCA對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能不全的預(yù)防效果都較差。也有研究認(rèn)為，局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛是最有效的減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的技術(shù)，但也有研究發(fā)現(xiàn)，這種鎮(zhèn)痛方法在大的骨科手術(shù)中，效果比較明顯，而在胸腹部或泌尿外科手術(shù)中效果不明顯。由此可見，鎮(zhèn)痛方法雖多，但如何最佳地實施術(shù)后鎮(zhèn)痛和護(hù)理，則需要繼續(xù)關(guān)注和研究，而疼痛治療護(hù)理就是其中一項重要的內(nèi)容。

2 術(shù)后疼痛常用的鎮(zhèn)痛方法

2.1 肌注度冷丁鎮(zhèn)痛。在術(shù)后，疼痛爆發(fā)的原因主要有手術(shù)引起的自發(fā)疼痛、病人咳嗽、活動、治療和護(hù)理等。而影響護(hù)士采取止痛措施的因素主要有醫(yī)生囑不用藥、無醫(yī)囑、護(hù)士擔(dān)心病人呼吸抑制和成癮、護(hù)士認(rèn)為病人疼痛程度不重、病人拒絕用藥及病人未要求等。其中，醫(yī)生囑不用藥、無醫(yī)囑是護(hù)士未給病人用藥絕對權(quán)威的因素，而護(hù)士自動評估用藥是最次要的因素。這說明，護(hù)士在術(shù)后病人鎮(zhèn)痛中的被動性。

病人術(shù)后肌肉注射度冷丁臨床效果較差，既有醫(yī)護(hù)人員的因素，也有病人自身的因素。肌肉注射度冷丁鎮(zhèn)痛處方一般情況下是常規(guī)醫(yī)囑，且醫(yī)囑往往是在病人有嚴(yán)重疼痛時才執(zhí)行。美國疼痛協(xié)會建議，度冷丁用量為50kg以上的病人，腸道外給藥劑量為100mg，每3小時一次。而在我國，由于懼怕止痛藥所引起患者的成癮性和可能發(fā)生的呼吸抑制，對麻醉藥在用量上較為保守，臨床上用足量病人較少、次數(shù)少且間隔時間太長，這在一定程度上導(dǎo)致了疼痛的高發(fā)生率與這些因素不足有關(guān)。同時，護(hù)士往往認(rèn)為，術(shù)后20-21點左右給病人肌注一次度冷丁，此時注射利于病人入睡。但這違背了鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用24h有一定規(guī)律性的要求。同時，病人及其家屬的錯誤觀念，導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果差。比如，絕大多數(shù)病人往往盡量控制疼痛，當(dāng)他們達(dá)到難以忍受的時候才需要進(jìn)行止痛。這些原因主要是他們認(rèn)為止痛藥容易成癮，而家人也存在同樣的錯誤觀念，往往全病人要克服疼痛，能忍則忍。于是，護(hù)士往往是在病人要求止痛時才，才給予止痛。

2.2 病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia 簡稱PCA）。目前，PCA被廣發(fā)用于臨床，但由于各種因素的影響，使得該鎮(zhèn)痛方法在部分病人中效果不佳。這些因素主要包括有病人對PCA泵缺乏正確的使用方法、PCA靜脈通路障礙、PCA裝置故障、內(nèi)臟痛致鎮(zhèn)痛不全、副反應(yīng)重、藥物依賴、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、硬膜外阻滯效果欠佳等。其中PCA的副作用主要表現(xiàn)為呼吸抑制、惡心、嘔吐、下肢麻木、感覺障礙等。同時PCA可能掩蓋病人術(shù)后并發(fā)癥，比如尿潴留、筋膜間隙綜合癥、肺栓塞和心肌梗死等癥狀。因此，針對以上這些影響因素和副作用反應(yīng)，這對護(hù)士的護(hù)理工作提出了更高的要求。第一，對病人進(jìn)行PCA教育，加強(qiáng)病人的認(rèn)知；第二，對鎮(zhèn)痛效果較差的病人須認(rèn)真檢查原因，及時解除不可控制的現(xiàn)象；第三，對病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理，保持穿刺部位清潔干燥；第四，對性格焦慮的病人，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)工作。除此之外，要求醫(yī)護(hù)人員對麻醉止痛及PCA泵的性能、使用和手術(shù)期的病理生理進(jìn)行全面掌握，并在麻醉醫(yī)師、醫(yī)生的醫(yī)囑下實施有效的護(hù)理工作。

3 小結(jié)

病人術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題，實施良好的鎮(zhèn)痛措施，無疑給手術(shù)效果帶來了巨大的進(jìn)步，也在很大程度上減輕了病人的痛苦。目前，肌注度冷丁和PCA是臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但是，由于這兩種方法都分別受到多種因素的影響，并在部分病人中容易出現(xiàn)一些副作用。因此，這就要求疼痛治療護(hù)理工作必須進(jìn)一步高度認(rèn)真負(fù)責(zé)。

參考文獻(xiàn)：

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